FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa       :

NIM                                :

Tempat Praktek           :

Tanggal                         :  

Pengkajian                   :                            

Praktik                           :

I.          IDENTITAS PASIEN

Nama                             : ......................................................................................

Umur                              : ......................................................................................

Status Perkawinan         : ......................................................................................

Agama                           : ......................................................................................

Suku                               : ......................................................................................

Pendidikan                     : ......................................................................................

Nama Suami                  : ......................................................................................

Umur Suami                  : ......................................................................................

Alamat                            : ......................................................................................

Pekerjaan                       : ......................................................................................

Diagnosa Medis             : ......................................................................................

Tanggal Masuk RS        : ......................................................................................

II.        DATA KESEHATAN

a.    TB    :..............cm;               BB       : (sekarang                  :......kg)

  (sebelum hamil         :......kg)

b.    Masalah kesehatan khusus

..............................................................................................................................

c.    Obat-obatan yang dikonsumsi

..............................................................................................................................

d.    Riwayat alergi, sebutkan :

.............................................................................................................................

e.    Diet khusus

..............................................................................................................................

f.      Penggunaan alat bantu

.............................................................................................................................. BAB       :.............x/hari, masalah : ......................................................................

g.    BAK  :.............x/hari, masalah : ......................................................................

h.     Kebiasaan waktu tidur

..............................................................................................................................

III.       DATA MATERNITAS

a.    Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak

b.    G...P...A...

c.     UK :............................HPMT : ..............................HPL :.................................

d.    Data anak :

No	Jenis Kelamin	Cara Lahir	Penolong Persalinan	Tempat Persalinan	BB lahir	Masalah selama persalinan	Keadaan sekarang	Umur

e.    Mengikuti antenatal care     : ya / tidak,.........kali

f.        Masalah kehamilan / persalinan yang lalu : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

g.    Masalah kehamilan sekarang :

Trimester I    : ..................................................................................................

Trimester II   : ..................................................................................................

Trimester III  : ..................................................................................................

h.    Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul : ..............................................................................................................................

i.         Rencana KB setelah kehamilan ini : ..............................................................................................................................

j.         Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak umur..........................

sebutkan jenisnya : ........................................................................................

k.       Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui / perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya, sebutkan : .........................................................................................................................

l.         Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua / lainnya, sebutkan : ..........................................................................................

IV.      RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a.    Mulai kontraksi, tanggal ...........................jam ..................

b.    Kontraksi saat ini : ..........x/menit, kekuatan : .................................................

c.       Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal : .........................jam : ....................

berupa : ..........................................................................................................

d.    DJJ : ..............x/menit, kekuatan : ..................................................................

e.    TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg

           (sebelum hamil) : .........kg

f.        BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit, T : .......°C

g.    Ekstremitas : edema / tidak

h.    Pemeriksaan dalam

Jam  : ..............................................................................................................

Oleh : ..............................................................................................................

Hasil : ..............................................................................................................

Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam.......................

Warna..............................................................................................................

i.        Pemeriksaan penunjang

Hari/Tanggal/Jam	Jenis Terapi	Hasil	Interpretasi

j.      Terapi yang diberikan

Hari/Tanggal/Jam	Jenis Terapi	Rute Pemberian	Dosis	Indikasi

V.    DATA PSIKOSOSIAL

·         Penghasilan keluarga / bulan : Rp………………………………………………….

·         Perasaan ibu tentang kehamilan ini ………………………………………………………………………………………….…

·         Perasaan pasangan tentang kehamilan ini .................................................................................................................................

·         Respon sibling terhadap kehamilan ini .................................................................................................................................

VI.  DATA PERSALINAN

KALA I

Hari/tanggal	Jam	Hasil Observasi

Data bayi baru lahir :

Hari/tanggal lahir         : ..................................            Jam                 : ...........................

Jenis kelamin              : ..................................            Lingkar kepala            : ...........................

Berat badan                : ..................................            Lingkar dada   : ...........................

Panjang badan            : ..................................           

APGAR score             :

No	Tgl / jam	Karakteristik yang dinilai	Menit ke 1	Menit ke 5
		Denyut jantung
		Pernafasan
		Refleks
		Tonus otot
		Warna kulit
Jumlah total

Kesimpulan : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

KALA III

Hari / tanggal	Jam	Hasil observasi