MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU



MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO










Disusun oleh :

ERFANSYAH
120300036
NURUL HIDAYAH
120300058
SITI SUWARSIH
120300063
PRIMA AGUSTIN W
120300072




STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS
2013
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah hirrobbil a’lamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis panjatkan , karena atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul ” Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny.  HDengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di Ruangan ICU RSUD Saras Husada Purworejo”.
Dalam penulisan makalah ini penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak akhirnya  penulis dapat menyelesaikan makalah ini sesuai dengan waktu yang diberikan. Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati izinkanlah saya untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada yang terhormat :
1.         Drg. Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.
2.         Ibuk Sunarsih S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata Yogyakarta
3.         BapakWidodo SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo
4.         IbukRuwiyah, S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo
5.         Ibuk Nur Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo
6.         Legino, S.Kep Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo

Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan Makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua,   khususnya profesi keperawatan.


Purworejo,        April 2013
Penulis



DAFTAR ISI


Cover..................................................................................................................        1
Kata Pengantar..................................................................................................       2
Daftar Isi ............................................................................................................       3

BAB I PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang………………………………………………...         5
B.     Tujuan Penulisan………………………………………………         5
C.     Metode Penulisan……………………………………………...        6
D.    Sistematika Penulisan………………………………………….        6

BAB II    TINJAUAN TEORITIS
A.  Konsep Dasar Medis
1.        Pengertian …………………………………………………..        7
2.        Etiologi ……………………………………………………..        7
3.        Klasifikasi …………………………………………………..        10
4.        Patofisiologi ………………………………………………..         11
5.        Pathway..................................................................................        13
6.        Manifestasi Klinis ………………………………………….         15
7.        Komplikasi …………………………………………………         16
8.        Pemeriksaan Penunjang ……………………………………         16
9.        Penatalaksanaan ……………………………………………         17
B.  Konsep Dasar Keperawatan
1.        Pengkajian …………………………………………………         17
2.        Diagnosa Keperawatan …………………………………….         20
3.        Intervensi Keperawatan ……………………………………         21

BAB III    TINJAUAN KASUS
A.    Pengkajian …………………………………………………….         28
B.     Diagnosa Keperawatan …………………….…………………         41
C.     Intervensi Keperawatan……………………..………………....        42
D.    Implementasi Keperawatan ………………………………......          45


BAB IV    PEMBAHASAN
A.    Pembahasan ............................................................................            69
BAB V      PENUTUP
A.    Kesimpulan………………………………………………….            .           72
B.     Saran …………………………………………………………          72

Daftar Pustaka ................................................................................................         74
Lampiran




BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke Hemoragic di RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.
B. Tujuan
1.      Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.


2.      Tujuan Khusus
a.       Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic
b.      Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragic
c.       Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic
d.      Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragic
e.       Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke hemoragic

C.  Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D.  Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut:
BAB I       : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan  penulisan,  metode  
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II      : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,   
etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III    : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
BAB IV    : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang ditemukan.
BAB V      : Penutup terdiri dari  kesimpulan dan saran.




BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.    Konsep Dasar Medis
1.      Pengertian
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).

2.      Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a.    Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.


Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
1)      Atherosklerosis
Atherosklerosis  adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a)      Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
b)      Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi thrombosis.
c)      Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
d)     Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2)   Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
3)   Arteritis( radang pada arteri )

b.    Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
1)      Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
2)      Myokard infark
3)      Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4)      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

c.    Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1)      Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2)      Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3)      Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4)      Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
5)      Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

d.   Hypoksia Umum
1)      Hipertensi yang parah.
2)      Cardiac Pulmonary Arrest
3)      Cardiac output turun akibat aritmia

e.    Hipoksia setempat
1)      Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2)      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Resiko Tambahan
a.       Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.
b.      Kegemukan atau obesitas
c.       Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
d.      Riwayat keluarga dengan stroke
e.       Lanjut usia
f.       Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.
g.      Kadar asam urat darah tinggi
h.      Penyakit paru- paru menahun.

3.      Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a.       Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1)      Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2)      Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3)      Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4)      Completed Stroke      
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

b.    Perdarahan (Stroke Hemoragi).
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif mutakin,2008)

4.      Patofisiologi
a.       Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma. Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
b.      Stroke Non Hemoragic
Terbagi atas 2 yaitu :        
1)      Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik.






















5.      Pathway
                                                           

                                                                     Hipertensi                                                                           DM
 

Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah

Penyempitan Pembuluh Darah                                                            Trombus
 


Tekanan kapiler naik
 


Volume interstisial meningkat
Pembuluh darah kaku dan pecah
 

        EDEMA
 


Kelebihan Volume cairan                                                     STROKE HAEMORHAGIC


STROKE HAEMORHAGIC
 


     Pecahnya pembuluh darah otak                                         Perdarahan Intrakranial
 


Kerusakan neuromuskuler                       CBF ( aliran darah ke otak )           Perembesan ke parenkim otak    Penekanan kortek cerebri
 


Ggn transmisi input     Glukosa darah dalam        Suplay O2 ke otak                Pergeseran / penekanan               gangguan N. Cranialis
UMN/ LMN                            otak                                                                      jaringan otak
 


              Paralisis                     Tingkat kesadaran              PH, PO2, PCO2                                                            Gggn N V, VII, IX,      XII
 

      PTIK       Ggn perfusi jaringan cerebral
 

Kelemahan pergerakan sendi            PSP                         Hipoksia jaringan                             CES                        Fungsi mengunyah, menelan,    
sensasi kecap
dan pergerakan lidah
 

     Kontraktur             sirkulasi ke otak                               RR                              Sekresi ADH                   Intake nutrisi per oral
 


Gangguan mobilisasi                                                 Ggn pola nafas            Perpindahan CES – CSS      Ggn keb nutrisi peroral
 


Ggn Komunikasi verbal                                                        Ggn eliminasi BAK


Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)
Infark
Perdarahan
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun
Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA
-
-
Kadang sedikit
Sangat akut
Lagi aktifitas
-
+
++
+++
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
Angiografi
CT Scan.
Infark
+/-
-
-
-
-


-
+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang
Perdarahan
++
++
+
+
+


+
Kemungkinan pergeseran glandula pineal
Aneurisma
AVM. massa intra hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala
PIS
PSA
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-

++
+
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++

+/-
+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1.      Stroke hemisfer Kanan
a.       Hemiparese sebelah kiri tubuh.
c.       Penilaian buruk
d.      Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2.      Stroke yang Hemifer kiri
a.       Mengalami hemiparese kanan      
d.      Disfagia global
b.      Perilaku lambat dan sangat hati-hati
e.       Afasia
c.       Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
f.       Mudah frustasi

6.      Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a.       Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b.      Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)
c.       Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan sensori
d.      Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e.       Disfungsi kandung kemih
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a.       Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b.      Sementara,namun lebih dari 24 jam         
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c.       Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
d.      Sudah menetap/permanent.

7.      Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a.       Hipoksia Serebral
b.      Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera

8.      Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara lain adalah:
a.       Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
b.      CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c.       EEG (Elektro Encephalogram)    
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.
d.      Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
e.       MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f.       Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g.      Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).

9.      Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a.       Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1)      Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2)      Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3)      Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4)      Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5)      Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

B.   Konsep Dasar Keperawatan
1.      Pengkajian
a.    Pengkajian Primer
-          Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk
-          Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
-          Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
b.      Pengkajian Sekunder
1)      Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-          kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
-          mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
-          Perubahan tingkat kesadaran
-          Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.
-          gangguan penglihatan
2)      Sirkulasi
Data Subyektif:
-          Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
-          Hipertensi arterial
-          Disritmia, perubahan EKG
-          Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-          Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3)      Integritas ego
Data Subyektif:
-        Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
-       Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-       kesulitan berekspresi diri
4)      Eliminasi
Data Subyektif:
-       Inkontinensia, anuria
-       distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5)      Makan/ minum
Data Subyektif:
-       Nafsu makan hilang
-       Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-       Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-       Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
-       Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-       Obesitas ( factor resiko )
6)      Sensori neural
Data Subyektif:
-          Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-          nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.
-          Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-          Penglihatan berkurang
-          Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-          Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
-        Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-        Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )
-        Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
-        Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
-        Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-        Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-       Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7)      Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-        Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
-        Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial




2.      Diagnosa Keperawatan
a.       Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan neuromuskuler.
b.      Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena
c.       Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate.
d.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah
e.       Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan
f.       Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis
g.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas







N
O
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
NURSE CARE PLANING
NOC
NIC

1
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:
-      Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma
-     Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
-    Dispneu
DO:
-    Penurunan suara nafas
-    Orthopneu
-    Cyanosis
-    Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-    Kesulitan berbicara
-    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-    Produksi sputum
-    Gelisah
-    Perubahan frekuensi dan irama nafas
NOC:
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
v  Saturasi O2 dalam batas normal
v  Foto thorak dalam batas normal

§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
§ Berikan O2  ……l/mnt, metode………
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
·   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·   Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·   Berikan bronkodilator :
·   Monitor status hemodinamik
·   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·   Berikan antibiotik :
·   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·   Monitor respirasi dan status O2
·   Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
·   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO
-    Gangguan status mental
-    Perubahan perilaku
-    Perubahan respon motorik
-    Perubahan reaksi pupil
-    Kesulitan menelan
-    Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
-    Abnormalitas bicara
NOC :
v  Circulation status
v  Neurologic status
v  Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
v  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
v  Tidak ada ortostatikhipertensi
v  Komunikasi jelas
v  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
v  Pupil seimbang dan reaktif
v  Bebas dari aktivitas kejang
v  Tidak mengalami nyeri kepala
NIC :
v  Monitor TTV
v  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
v  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
v  Monitor level kebingungan dan orientasi
v  Monitor tonus otot pergerakan
v  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
v  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
v  Monitor status cairan
v  Pertahankan parameter hemodinamik
v  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
-    Nyeri abdomen
-    Muntah
-    Kejang perut
-    Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
-    Diare
-    Rontok rambut yang berlebih
-    Kurang nafsu makan
-    Bising usus berlebih
-    Konjungtiva pucat
-    Denyut nadi lemah

NOC:
a.    Nutritional status: Adequacy of nutrient
b.    Nutritional Status : food and Fluid Intake
c.    Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
v  Albumin serum
v  Pre albumin serum
v  Hematokrit
v  Hemoglobin
v  Total iron binding capacity
v  Jumlah limfosit
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, protein, Hb dan kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
§ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
§ Kelola pemberan anti emetik:.....
§ Anjurkan banyak minum
§ Pertahankan terapi IV line
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
·         Tirah Baring atau imobilisasi
·         Kelemahan menyeluruh
·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
·         Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
·         Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :

·         Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
·         Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC :
v  Self Care : ADLs
v  Toleransi aktivitas
v  Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
v  Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :
v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
v  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v  Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

5
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting


NOC :
v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
§  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
§  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
§  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
§  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
§  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 











BAB III
TINJAUAN KASUS

A.    Identitas Pasien
Nama                                 : Ny. H
Jenis Kelamin                    : Perempuan
Umur                                 : 60 Tahun
Alamat                              : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo
Status Perkawinan            : Belum Kawin
Agama                               : Protestan
Pendidikan                        : -
Pekerjaan                           : Tidak Bekerja
Diagnosa medis                 : Stoke Hemoragik
Tgl Masuk RS                   : 23 Mei 2013
Tgl Masuk ICU                 : 30 Mei 2013
Tanggal Pengkajian           : 30 Mei 2013
No. RM                             : 190405

B.     Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2  M=2  V= 2

C.    Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D.    Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga 7 bulan yang lalu  pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus yang diderita Pasien.

E.     Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F.     Genogram
X
X
X
X
 



X
X
X
                                           
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 






Keterangan:
                              : Laki-laki
                              : Perempuan
                              : Pasien
                              : Dalam satu rumah
     X                      : Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G.    Primary Suvey
1.      Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2.      Breathing
Respiratory rate           : 24
SPO2                           : 99%
Suara nafas                  : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.

3.      Circulation
Suhu                : 37,1 °C
TD                   : 201/133 mmHg
MAP               : 137
HR                  : 64 x/menit
Turgor kulit     : Buruk
Mata                : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4.      Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS:                           E=2     M=2    V=2
Pupil :Isokor

5.      Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6.      Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7.      Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H.    Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum                : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran            : Sopor
GCS                                  : E=2   M=2    V=2
BB/TB                               : 95 Kg/ 157 cm
1.      Kepala
Inspeksi                      : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi                        : Tidak terdapat oedema
2.      Mata
Inspeksi                      : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3.      Telinga
Inspeksi                      : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4.      Hidung
Inspeksi                      : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5.      Mulut dan tenggorokan
Inspeksi                      : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6.      Leher
Inspeksi                      : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi                        : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7.      Thorak
Inspeksi                      : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi                        : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi                       : Perkusi paru resonan
Auskultasi                  : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8.      Jantung
Inspeksi                      : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi                        : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi                       : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi                  : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9.      Payudara
Inspeksi                      : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola, Palpasi          : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.


10.  Abdomen
Inspeksi                      : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi                        : Tidak terdapat Asites
Perkusi                       : Timpani
Auskultasi                  : Bising usus 8x/menit,
11.  Genetalia dan perineal
Inspeksi                      : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12.  Ekstermitas
Inspeksi                      :
Pada Ekstermitas atas kanan               : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri                 : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstermitas kanan bawah           : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
Pada ekstermitas kiri bawah               : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I.       Pengkajian Pola system
1.      Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2.      Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT,  klien makan makanan yang disediakan rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol

3.      Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga  klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning jernih.

4.      Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5.      Pola Istirahat : Tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien biasa tidur siang.

6.      Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7.      Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum pernah memiliki suami maupun anak.

8.      Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol emosinya.

9.      Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J.        DATA PENUNJANG
1.         Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Glukosa sewaktu
138
mg/dl
70-140
Urea
17
mg/dl
10-50
Kreatinin
1,08
mg/dl
0,5-1,2
Cholesterol
293
mg/dl
50-250
HDL Cholesterol
58
mg/dl
0-55
LDL Cholesterol
395
mg/dl
0-150
Trigliserida
129
mg/dl
0-150
SGOT
19
u/L
0-37
SGPT
10
u/L
0-42
Asam urat
5,0
mg/dl
3,4-7
K
3,3
mmol/L
3,4-5,4
Na
145
mmol/L
135-155
Cl
113
mmol/L
95-108
HbsAg
-

Negatif
                       
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
WBC
7,36
103/UL
4,8-10,8
RBC
4,47
106 /UL
P : 4,7 – 6,1
W : 4,2-5,4
HGB
12,0
gr/dl
P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
HCT
7,0
%
P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT
356
103/UL
150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23  Mei 2013       
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Warna
Kuning
Kuning Muda-Kuning
Kejernihan
Jernih
Jernih
Berat Jenis
1017
1015-1030
pH
5,5
4,0-7,8
Leukosit
2+
-
Nitrit
-
-
Protein
3+
-
Glukosa
-
-
Keton
-
-
Urobilinogen
-
-
Eritrosit
3+
-
Sedimen
-          Sel epitel
-          Leukosit
-          Eritrosit
-          Kristal
-          Silinder
Hyalin
Granula

1
10-15
15-25
-

+
+

1
0-5/LPB
0-2/LPB
-

-
-


2.      Hasil CT SCAN 31 Mei 2013
Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55. Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3.      Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013
Sinus Rhytme










4.      Terapi obat
Nama obat
Komposisi
Indikasi
Dosis
30 Mei 2013
Ceftriaxon
ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g
      pengobatan infeksi saluran nafas bagian bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit dan struktur kulit

1x2gr
Aminophilin
Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg
Asma dan penyakit paru obstruksi kronis
2 ampul drip/500ml
Sanmol
Paracetamol
Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, sakit gigi, demam yg menyertai flu & stlh imunisasi.
2x1
Brainact
Citicolin
Gangguan fungsi kognitif pada lansia
2 x 500 mg
Lapibal
Mecobalamin
Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj: Neuropati perifer.
2x1 A
Herbrezzer
Diltiazem Hcl
Takhiaritmia supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat
Drip
Futrolit
Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl dihidrat 0.147 g, MgCl hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan & elektrolit pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi isotonik & kehilangan cairan extracellular.
20tpm
31 Mei 2013
Ceftriaxone
ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g
pengobatan infeksi saluran nafas bagian bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit dan struktur kulit
1x2gr
Aminophilin
Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg
Asma dan penyakit paru obstruksi kronis
2 ampul drip/500ml
Sanmol
Paracetamol
Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, sakit gigi, demam yg menyertai flu & stlh imunisasi.
2x1
Brainact
Citicolin
Gangguan fungsi kognitif pada lansia
2 x 500 mg
Lapibal
Mecobalamin
Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj: Neuropati perifer.
2x1 A
Herbrezzer
Diltiazem Hcl
Takhiaritmia supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat
Drip
Futrolit
Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl dihidrat 0.147 g, MgCl hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan & elektrolit pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi isotonik & kehilangan cairan extracellular.
20tpm
1 juni 2013
Ceftriaxone
ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g
pengobatan infeksi saluran nafas bagian bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit dan struktur kulit
1x2gr
Aminophilin
Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg
Asma dan penyakit paru obstruksi kronis
2 ampul drip/500ml
Kalnex
Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic acid100 mg
Untuk fibrinolisis lokal seperti epistaksi, prostatektomi, konisasi serviks, Edema angioneurotik hereditas, Pendarahan abnormal sesudah operasi secara umum, Pendarahan sesudah operasi gigi pada penderita haemofilia
3x500mg
Brainact
Citicolin
Gangguan fungsi kognitif pada lansia
2 x 500 mg
Lapibal
Mecobalamin
Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12
2x1 A
Herbrezzer
Diltiazem Hcl
Takhiaritmia supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat
Drip






5.      Pathway Kasus
Hipertensi
 

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat
dalam darah   

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus)                              Penyempitan pembuluh darah

Pembuluh darah menjadi kaku                      Tekanan Kapiler meningkat
 

                                                                                                      Pembuluh darah pecah                                                                                                      Peningkatan volume interstisial
 

                                                                                                        Stroke hemoragic                                                                                                        Udema
 

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu                 Penurunan suplay darah & O2 ke otak                       
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
 


                                                Peningkatan TIK
 


Arteri vertebra basilasris         Penurunan fungsi N. IX dan X          
 

   Disfungsi N XI                    Proses menelan tidak efektif
     (Assesorius)
                                                            Refluks                                    Disfagia
Kelemahan Anggota
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
        Gerak
Kerusakan
 Mobilitas Fisik

Defisit
Perawatan Diri

 



K.    Analisa Data
Analisa data
Etiologi
Masalah
Data Subyektif : -
Data Obyektif  :
a.    Tingkat kesadaran : sopor
b.    GCS
E : 2      V:2              M :2
c.    Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
d.   Klien tampak lemah
e.    Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun yang lalu.
f.     Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Gangguan aliran arteri atau vena
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a.       Klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas sebelah kanan
b.      Klien tidak mampu melakukan perawatan diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan dan eliminasi karena mengalami penurunan kesadaran
Kelemahan
Defisit Perawatan Diri Total
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a.       Klien tampak lemah
b.      Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
c.       Klien mengalami penurunan kesadaran
d.      Tingkat kesadaran : sopor
e.       Vital Sign:
TD                          : 201/133 mmHg
MAP                      : 137
HR                         : 64 x/menit
RR                         : 24 x/menit
SPO2                                : 99%
Kontraktur atau kaku sendi





Hambatan mobilitas Fisik
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien minum susu dari rumah sakit melalui NGT
Data Obyektif :
a.       Klien mengalami penurunan kesadaran
b.      Tingkat kesadaran : Sopor
c.       Membran mukosa kering
d.      Konjungtiva pucat
e.       Terpasang NGT dengan residu berwarna kuning
f.       Bising usus 8 x/menit
g.      Klien mengalami kelemahan otot
h.      LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i.        Edema pada Ekstermitas atas dan ekstermitas bawah
j.        Turgor kulit buruk
k.      WBC 7,36
l.        RBC 4,47
m.    HGB 12,0
n.      HCT 7,0
o.      PLT 356
Penyakit kronis (Stroke)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS=-
Data Obyektif
a.       Klien mengalami edema pada ekstermitas atas dan bawah
b.      TD : 201/133 mmHg
c.       HR            : 64 x/menit
d.      Turgor kulit           : Buruk
e.       Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan – Output Cairam
                           1200 cc – 1650 cc
                                = + 450 cc  
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan volume cairan

L.    Diagnosa keperawatan
1.    Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2.    Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4.    Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5.    Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur


M. Nursing Care Plan
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
1
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
NOC :
Circulation status
Setelah dilakukan asuhan keperawatan  selama 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
v  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal
TD : Sistole    : 120-140 mmHg
        Diastole : 70 – 90 mmHg
HR : 60 – 100 x /menit
RR : 15-22 x/menit
S    : 36 – 37,5ÂșC
v  Pupil seimbang dan reaktif. Diameter kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
v  Bebas dari aktivitas kejang
v  Tingkat kesadaran samnolen


NIC :
v  Monitor TTV
v  Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
v  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
v  Monitor level kebingungan dan orientasi
v  Monitor tonus otot pergerakan
v  Pertahankan pemberian O2
v  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
v  Monitor status cairan
v  Kolaborasi pemberian obat neuroprotektif
2
Kelebihan Volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam maka volume cairan seimbang dengan indikator:
v  volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran
v  bunyi nafas bersih/jelas
v  tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil
v  tidak ada edema
a.       Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
b.      Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c.       Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
d.      Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
e.       Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.
f.       Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)
g.      Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah
NOC:
Nutritional status: Adequacy of nutrient
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil :
a.       Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
b.      Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal 60-64 kg
c.       Mentoleransi diet yang dianjurkan
d.      Tidak ada muntah
a.       Kaji adanya alergi makanan
b.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c.       Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
d.      Monitor turgor kulit
e.       Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
f.       Monitor mual dan muntah
g.      Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
h.      Monitor intake nutrisi
i.        Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
j.        Pertahankan terapi IV line
4
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas dari bau badan
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Self Care assistane : ADLs
§  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
§  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

5
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur
NOC :
Mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi di tempat tidur dengan Kriteria Hasil :
v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v  Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :
a.       Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
b.      Monitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
c.       Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
d.      Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan
e.       Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala
f.       Pertahankan pemberian oksigen














N.    Implementasi dan Evaluasi
Implementasi Hari Pertama Tanggal  30 Mei 2013
No
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
              TTD
1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
1.      Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 – 14.00)
2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( jam 13.45)
3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam 13.45)
4.      Memonitor status cairan (jam 13.00).
5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).
6.      Kolaborasi dalam pemberian
·   Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).
·   Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip 1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg dan Methylprednisolone 125mg.
S = -

O =
·     Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.00)
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 13.45)
·     Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)
·     Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
·     O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
·     Kesadaran Sopor  GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)
·     Therapy farmakologi telah dilaksanakan sesuai advice dokter. ( jam 18.00)

A =
Masalah belum teratasi

P =
Lanjutkan intervensi
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Monitor status cairan
4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Siti Suwarsih S,Kep
&
Nurul Hidayah S,Kep
2
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
1.      Monitor balance cairan ( 13.00)
2.      Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
S=-

O=
·      Input futrolit 100 ml
·      Urin 100ml ( jam 11.00)
·      TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
Siti Suwarsih S,Kep
&
Nurul Hidayah S,Kep
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
1.   Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00).
2.   Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( perjam, 14.00 – 21.00).
3.   Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam 20.00)
4.   Memonitor status cairan (jam 20.00)
5.   Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.00 – 21.00).
S  = -

O =
·     Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
·     Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
·     O2 3 liter/menit

A =
Masalah belum teratasi

P =
Lanjutkan intervensi :
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Monitor status cairan
4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Prima Agustin W S,Kep
4
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
S=-

O=
·      Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30)
·      Urin 100 ml ( jam 20.45)
·      Balance cairan + 100
·      TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
Prima Agustin W S,Kep
5
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur
1.   Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).
2.   Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)
3.   Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan. (perjam, 14.00-21.00)
4.   Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam, 14.00-21.00)
S= -

O =
·         Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 15.00)
·         O2 nassa kanul 3 liter/menit.

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi
1.   Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas.
2.   Pantau perkembangan motorik pasien.
3.   Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas keperwatan.
4.   Pertahankan pemberian oksigen.
Prima Agustin W S,Kep
6
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
§  Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ( Jam 14.50)
§  Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.00)
§  Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.(15.00)
S = -

O =
·      Pasien mengalami penurunan kesadaran
·      Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. ( jam 15.30)
·      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri ( jam 16.00)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi.
1.  Bantu pasien dalam melakukan self care.
Prima Agustin W S,Kep
7
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
1.   Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).
2.   Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)
3.   Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (05.00)
4.   Memonitor status cairan (06.00)
5.   Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)
S =  -

O =
·     Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml ( jam 06.00)
·     Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)
·     Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 07.00)
·     O2 3 liter/menit
·     Kesadaran Sopor  GCS E2, V2, M2 ( jam 07.30)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan intervensi
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Monitor status cairan.
4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Erfansyah S,Kep
8
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kontraktur.
a.       Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (05.00)
b.      Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (05.00)
c.       Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.0 – 07.00)
d.      Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tidur. (05.00 – 07.00).
S= -

O =
·     Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·      Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 05.10)
·      O2 nassa kanul 3 liter/menit.
·      Pasien tampak bedrest ditempat tidur, hanya bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri. ( jam 07.30)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi.
1.  Pantau respon kardiovaskuler.
2.  Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3.  Pantau kemampuan mobilisasi pasien
Erfansyah S,Kep
9
Defisit perawatan diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.       Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
b.      Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ( jam 04.30)
c.       Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. ( jam 04.50)
S = -

O =
·      Pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan tingkat kesadaran somnolent ( jam 04.00)
·      Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam 04.45)
·      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri ( jam 05.0)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
Erfansyah S,Kep

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013
No
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
TTD
1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
1.      Memonitor TTV ( perjam, 08.00 – 07.00).
2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, ( jam 13.40)
3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (13.40)
4.      Memonitor status cairan (13..00)
5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)
S = -
O =
·     Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)
·     Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)
·     Balance + 400 ( jam 13.45)
·     O2 3 liter/menit
·     Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A =
Masalah belum teratasi

P =
Lanjutkan intervensi
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Monitor status cairan.
4.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Siti  Suwarsih S.Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
2
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
3.      Monitor balance cairan ( 13.00)
4.      Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
S=-
O=
·      Input futrolit 200 ml  ( jam 13.45)
·      Urin 150 ml ( jam 13.45)
·      TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
Siti Suwarsih S,Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
3
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.       Melakukan oral hygiene (07.45)

S = -
O =
·      Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah dilakukan oral; hygiene ( jam 08.00)
·      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri ( jam 09.00)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi.
1.      Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care


Siti  Suwarsih S.Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
4..
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
1.      Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00).
2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 20.00)
3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (20.45)
4.      Memonitor status cairan (20.00)
5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45)
S = -
O =
·     Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 20.50)
·     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( jam 20.50)
·     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1 ( jam 20.50)
·     Input  Futrolit + diit diabetasol = 800 ml
·     Output 350 ( jam 20.30)
·     Balance  + 450 ml ( jam 20.50)
·     O2 3 liter/menit

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan intervensi.
1.  Pantau vital sign
2.  Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.  Monitor status cairan.
4.  Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Erfansyah S,Kep
5
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
S=-
O=
·      Input futrolit 400 ml
·     Urin 600 ml ( jam 20.50)
·     Balance cairan -200 ( jam 20.50)
·         TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
Erfansyah S,Kep
6.
Hambatan mobilisasi berhubungan dengan kontraktur.
a.    Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (15.20)
b.    Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan. (15.20).
c.    Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)
S= -

O =
·     Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, ( jam 15.50)
·     O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.   Pantau respon kardiovaskuler.
2.   Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3.   Pantau kemampuan mobilisasi pasien
Erfansyah S,Kep
7.
Defisit perawatan diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.    Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.(jam 14.40)
b.    Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ( 15.00)
c.    Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.( 15.00)
S = -

O =
·     Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam 15.50)
·     Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri ( jam 15.50)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi.
1.      Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care.
Erfansyah S,Kep
8.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
1.      Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).
2.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 05.10)
3.      Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (05.45)
4.      Memonitor status cairan (06.00)
5.      Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)
S = -

O =
·     Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml
·     Output Urine = 950 ml  ( jam 06.50)
·     Cairan Balance 24 jam  + 800 ml ( jam 07.20)
·     O2 3 liter/menit
·     Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2 ( jam 07.30)

A =
Masalah belum teratasi

P =
Lanjutkan intervensi
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Kaji kekuatan otot
4.      Monitor status cairan.
5.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Nurul Hidayah S.Kep
9.
Hambatan moibilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.
·     Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ( jam 16.50)
·     Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan ( jam 18.50)
·     Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50)
S= -

O =
·     Vital Sign Perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 20.50)
·     O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.50)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Pantau respon kardiovaskuler.
2.      Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3.      Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4.      Ajarkan latihan ROM pasif.
Nurul Hidayah S.Kep
10.
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.    Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. (05.00)
b.    Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.(05.05)
c.    Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.(05.00)
S = -

O =
·     Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. ( jam 06.00)
·     Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri. ( jam 06.510)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.   Bantu pasien dalam ADL dan self care.
Erfansyah S.Kep
11.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis (stroke).
1.   Memonitor turgor kulit
2.   Memonitor mual dan muntah
3.   Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
4.   Memonitor intake nutrisi
5.   Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
6.   Mempertahankan terapi IV line
S = -

O =
·     Turgor kulit buruk ( jam 20.50)
·     Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)
·      Pemberian Makan melalui NGT
·      Diit diabetasol 250 gram
·     Muntah tidak ada. ( jam 20.50)

A =
Masalah Teratasi

P =
Intervensi dilanjutkan
1.    Memonitor intake nutrisi
2.    Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
3.    Mempertahankan terapi IV line
Nurul Hidayah S.Kep




Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni  2013
No
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
TTD
1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
a.    Memonitor TTV(perjam  08.00 – 14.00)
b.    Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (13.45)
c.    Memonitor tonus otot pergerakan. (10.20)
d.   Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus(13.45).
e.    Memonitor status cairan(13.00)
f.     Mengkaji adanya perubahan tingkat kesadaran(13.45).
S = Klien mengatakan badannya terasa lemas.

O =
·     TD 168/88 mmHg dan MAP 113
·     HR 94 x/menit
·     RR 27 x/menit
·     SPO2 98%
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
·     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
·     Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)
·     Output Urine = 250 ml (13.30)
·     Balance + 200 ml (13.40)
·     O2 3 liter/menit
·     Kesadaran spoor  GCS E3, V2, M2 (15.30)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan intervensi
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Kaji kekuatan otot
4.      Monitor status cairan.
5.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
2
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 13.00)
Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
S=-
O=
·      Input futrolit + diit deabetasol  450 ml
·      Urin 250 ml
·      TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
3
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.    Melakukan oral hygiene

S = -

O =
·      Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah dilakukan oral hygiene (08.00)
·      Pasien belum bisa melakukan self care secara mandiri. (08.00)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Bantu Pasien dalam ADL dan self care.
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
4.
Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.
a.       Memonitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat (07.00)
b.      Melatih mobilisasi di tempat tidur. (07.00)
c.       Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
d.      Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (07.00)
e.       Mempertahankan pemberian oksigen (07.00)
S= -

O =
·     Vital sign perjam terlampir.
·     Pasien tampak lemas. (09.00)
·     Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.
·     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
·     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
·     O2 nassa kanul 3 liter/menit.

A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Pantau respon kardiovaskuler.
2.      Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3.      Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4.      Ajarkan latihan ROM pasif.
5.      Mobilisasi tempat tidur mika/miki per 2 jam
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
5.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
a.    Memonitor TTV
b.    Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (13.00)
c.    Memonitor tonus otot pergerakan (13.00)
d.   Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus.
e.    Monitor status cairan (13.00)
S : -
O =
·     Vital sign terlampir
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
·     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
·     Input IVFD Futrolit 450 ml
·     Output Urine = 250 ml (14.00)
·     Balance + 200 ml (14.00)
·     O2 3 liter/menit
A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan intervensi
1.      Pantau vital sign
2.      Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.      Kaji kekuatan otot
4.      Monitor status cairan.
5.      Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

Nurul Hidayah S,kep
6
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
S=-
O=
·      Input futrolit 700 ml (20.30)
·      Urin 200 ml (20.30)
·      Balance cairan +500 (20.30)
·      TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
Nurul  Hidayah S,Kep
7
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.
a.       Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM pasif. (16.00)
b.      Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (16.00)
c.       Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (15.00)
d.      Mempertahankan pemberian oksigen (15.30)
S= -

O =
·     Vital sign terlampir
·     Latihan ROM Pasif (16.30)
·     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, (16.30)
·     O2 nassa kanul 3 liter/menit.

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Latihan ROM Pasif
2.      Mobilisasi/ 4 jam
3.      Pertahankan pemberian Oksigen
Nurul Hidayah S,kep
8.
Defisit perawatan diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.       Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
b.      Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.30)
c.       Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. (15.30)
S = -

O =
·      Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. (16.30)
·      Pasien belum bisa melakukan self care secara mandiri. (16.30)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan Self Care
Nurul Hidayah S,kep
9.
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
a.       Memonitor TTV
b.      Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (05.30)
c.       Memonitor tonus otot pergerakan (05.30)
d.      Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus.
e.       Monitor status cairan(05.30)
S = -

O =
·     Vital Sign terlampir.
·     Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
·     Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
·     Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
·     Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150 (06.30)
·     Output Urine = 1150 ml (06.30)
·     Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)
·     O2 3 liter/menit
·     Kesadaran Compos Mentis GCS E3, V2, M2

A =
Masalah teratasi sebagian.

P =
Lanjutkan intervensi
1.   Pantau vital sign
2.   Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.   Kaji kekuatan otot
4.   Monitor status cairan.
5.   Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Siti Suwarsih S,Kep
10
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan
a.    Memonitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat.
b.    Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM pasif.(07.30)
c.    Memonitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (06.30)
d.   Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (06.40)
e.    Mempertahankan pemberian oksigen (06.30)
S= -

O =
·     Vital Sign Terlampir
·     Latihan ROM Pasif
·     Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\ (09.30)
·     O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Latihan ROM Pasif
2.      Mobilisasi ditempat tidur
3.      Kolaborasi dalam penurunan suplay oksigen 2 liter/menit.
Siti Suwarsih S,Kep
11.
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
a.       Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. (05.20)
b.      Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (05.00)
c.       Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. (07.30)
S = -

O =
·      pasien menunjukkan peningkatan kesadaran penuh.Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. (08.30)
·      Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri. (08.30)

A =
Masalah teratasi sebagian

P =
Lanjutkan Intervensi
1.      Bantu pasien dalam ADL dan Self care
Siti Suwarsih S,Kep


BAB IV
PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan, keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu diagnosa.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis (Stroke)
Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien.
Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.
Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal 2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum (2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif  : Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.
Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan Terapi Akupunktur “GI” pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan Institut Teknologi Bandung. Akupunktur “GI” merupakan teknik penusukan jarum yang menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke. Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur “GI” secara klinis pada penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama ± 3 bulan (Februari – April 2011) kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur “GI” di Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT Bumi Medika Ganesa ITB.
Akupunktur “GI” berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari, peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan, serta peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.
Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi phospolidase. Jika hal ini tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang irreversible. Obat yang memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan nimodipin.Hal ini sesuai dengan terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi intravena dengan dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang disebabkan otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark (Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan terapi injeksi citicolin.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.


























BAB V
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association) di 28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor risiko, lamaperawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasilnya menunjukkan bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%. (Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of Daily Living (ADL)pada pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome dariperawatan stroke. Kwon dkk melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca stroke dengan menilai Barthel Index (BI), motor component ofFunctional Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin Scale(mRS). Mereka mendapatkan hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS
dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau Range of Motion (ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan ROM pasif, dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.
Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei–1 Juni 2013.

B.     Saran
Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran – saran sebagai berikut :

1.      Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat daruratan.

2.       Lahan Praktek
Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.
a.       Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.
b.      Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.
c.       Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.

3.       Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan spiritual.
















DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer,S.C& Bare,B.G.  2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC

Sudoyo,W.et al. 2006.  Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.

Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC

Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif – Asistif : Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.

Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.


Another Templates

Program Profesi Alma Ata Yogyakarta

Program Profesi Alma Ata Yogyakarta
logo baru Alma Ata

STIKes Hangtuah Tanjungpinang

STIKes Hangtuah Tanjungpinang
Program S1 Keperawatan

Followers

Wisuda Sarja

Wisuda Sarja

Terimakasih Ayah Bunda yang selama ini membimbingku,

ners & brother

ners & brother
praktek leb klinik

likez

Diberdayakan oleh Blogger.

About Me

Share it