Asuhan Keperawatan Pasien Ny.E dengan Post SC dengan indikasi CPD di Ruang Cempaka RS-BLUD Kota Tanjungpinang

BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pasien Ny.E dengan Post SC dengan indikasi CPD

di Ruang Cempaka RS-BLUD Kota Tanjungpinang

I.             IDENTITAS PASIEN

Nama                              :  Ny.E

Umur                              :  21 Tahun

Status Perkawinan         :  Kawin

Agama                            :  Islam

Suku                               :  Melayu

Pendidikan                     :  SMA

Nama Suami                   :  Tn.A

Umur Suami                   :  24 Tahun

Alamat                           :  Jln Brig. Katamso

Pekerjaan                        :  Swasta

Diagnosa Medis             :  Post SC dengan indikasi CPD

Tanggal Masuk RS         :  17-12-2011

II.          KELUHAN UTAMA

Klien menyatakan masuk ke RS tannggal 17 desember jam 11.00 wib, klien telah didiagnosa panggul sempit oleh dokter karena dari itu klien harus di SC. Setelah selesai SC, klien mengatakan nyeri pada daerah insisi, nyeri terjadi hampir setiap 20 menit sekali dengan skala nyeri 5, Wajah klien tanpak meringis, klien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi, , Terdapat kemerahan pada sekitar luka, klien mengatakan badannya panas.

III.       RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

No	Tipe persalinan	BB waktu lahir	Keadaan bayi waktu lahir	Umur sekarang
1	Sectio cesaria	3500 gram	Sehat	1 hari

·         Lama persalinan                               : 1 Jam

·         Posisi fetus                                       : Kepala

·         Tipe kelahiran                                   : Sectio sesarea

·         Penggunaan analgetik dan anastesi : Spinal

·         Masalah selama persalinan               : -

IV.       DATA BAYI SAAT INI

Bayi dilahirkan secara SC pada tanggal 18 desember 2011 jam 13.40 dengan Berat 3500 gr dan panjang 47 cm, nilai AFGAR  Score 8 dimana bayi menangis, aktif, tidak sianosis, jantung bayi 120 x/menit.

V.          KEADAAN PSIKOLOGI IBU

Orang terdekat dengan klien adalah suami dan ibunya. Didalam keluarga Ny.E menggunakan komunikasi secara terbuka yang diputuskan secara bersama. Hubungan klien dengan anggota keluarga, teman dan masyarakat baik. Klien dan keluarga berharap agar cepat sembuh dan dapat pulang kerumah secepatnya karena klien merasa terganggu dengan lingkungan yang bising/ ramai. Pola interaksi klien dengan keluarga dan orang lain  baik, tidak ada masalah. Klien lega karena operasi telah selesai dilakukan Klien menyatakan cemas saat sebelum melaksanakan operasi hal ini dikarenakan ia takut terjadi sesuatu pada dirinya saat operasi karena pertama kalinya klien melahirkan dengan di sesar.

VI.       RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien menyatakan selama ini baik saat megandung maupun tidak, belum pernah mengalami sakit yang serius ataupun masuk RS, biasanya hanya batuk atau demam biasa saja.

VII.    RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

klien menyatakan kedua orang tuanya baik suaminya tidak memiliki penyakit keturunan maupun penyakit menular. ia dan suaminya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

VIII.  RIWAYAT GINEKOLOGI

·         Menarche usia          :  11 tahun

·         Siklus menstruasi     : teratur / tidak, 14 hari

·         Karakteristik mens   : biasa

·         G 1 P 1 A 0

·         HMT                                    : April 2010 (tanggalnya klien lupa)

·         HPL                         : 18 Desember 2011

·         Keluhan selama kehamilan ini :

-          Trimester I         : mual muntah

-          Trimester II        :  Tidak ada

-          Trimester III      :  Sering merasakan sakit saat berjalan

IX.       RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan baru pertama kali melahirkan dengan jalan sectio caesaria dan klien tidak pernah menderita penyakit yang berbahaya atau penyakit yang menular dan tidak ada pula alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. Namun klien juga pernah mengalami demam biasa, batuk dan pilek. Jika hal ini terjadi klien mengatasinya cukup dengan membeli obat yang dijual di toko-toko. Jika obat-obat tersebut tidak mengurangi rasa sakit, maka klien memeriksakan kesehatannya di klinik atau puskesmas terdekat tempat tinggal klien.

X.          RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyatakan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan

XI.       PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 19 Desember 2011

Keadaan umum  : Baik   BB : 55 kg, TB : 158 cm

TTV            : N : 82x/menit, TD : 140/90 mmHg, RR : 22 x/menit, S : 38, 3°C

Kepal                   : wajah klien simetris, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata

Mata                    : mata simetris, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik, konjungtiva anemis

Hidung                : posisi hidung simetris, letak septum nasal ditengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,keadan hidung tampak bersih.

Telinga                 : Telinga simetris, tidak terdapat serumen,

Mulut                   : Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih

Leher                   : Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Thorakss               : bentuk dada bulat, mamae simetris, putting menonjol,ASI belum lancar

Abdomen            : Terdapat linia nigra dan linia alba, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat luka post SC kira – kira dengan panjang 15 cm dengan keadaan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi,klien mengatakan perut terasa nyeri, nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan sekala nyeri 5, lama nyeri 10-15 detik.

Genitalia             :  Tidak diperiksa

Anus dan rectum : Tidak diperiksa

Muskuloskletal   : pergerakan otot dan sendi baik

XII.    KELUARGA BERENCANA

Klien mengatakan akan berencana menggunakan alat KB suntik 3 bulan.

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 17 desember 2011

Lab:

            Hematologi :

                        HB                  : 13,0gr %

                        LEUCOSIT    : 6600 MM3

                        ERITROSIT   : 4,7 Jt/mm3

                        TROMBOSIT : 315000 mm3

                        PCV                : 40 V%

                        GDA               : 86 mg/dl

                        CHOLESTEROL       : 205

                        TRIGELISERIDA     : 90

                        SGOT                          : 29

                        SGPT                          : 22

                        BILL TOTAL                         : 0,6

                        BILL DIREK             : 0,2

                        BILL INDIREK         : 0,4

                        CREATININ              : 0,4

                       

XIV. TERAPI YANG DIPEROLEH

-          Cefadroxil 2x1 gr/IV

-          Tramadol 3x1 gr/IV

-          Megazing 1x1 gr/IV

-          VIT C 1x1 gr/IV

-          Keterolak 3x1 gr/IV

-          RL % 20 tts/i

-          Paracetamol 1 tab

XV.    ANALISA DATA

Data	Etiologi	Probblem
DS: -            Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi -            Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 20 mnt sx DO: -            Wajah pasien tanpak meringis -            Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi -            Terdapat nyeri tekan -            Skala nyeri 5 DS: -          Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi -          Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 20 mnt sx DO: -          Wajah pasien tanpak meringis -          Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi -          Jumlah Leukosit 24.000 -          Terdapat kemerahan pada sekitar luka DS : -          Ttv S : 38,1 °C  TD : 140/90 mmHg -          Kulit teraba hangat DO : -          Klien mengatakan badannya panas -          Kelurga mengatakan klien demam	Insisi pembedahan Janin Dilakukan Sc Poses penyembuhan luka	Nyeri Resiko tinggi infeksi Hipertermi

A.    Prioritas Masalah

-          Nyeri

-          Resiko tinggi infeksi

-          Hipertermi

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi pembedahan

2.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosdur invasif, pecah ketuban, kerusakan kulit, penuruna hemoglibin (Hb), pemajanan ada patogen

3.      Hipertermi b/d proses penyembuhan luka