Asuhan keperawatan pada pasien dengan HERNIA

Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dan tempatnya yang normal melalui sebuah defek kongenital atau yang didapat. (Long, 1996 : 246).

Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi usus suatu rongga melalui lubang (Oswari, 2000 : 216).

Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut (Nettina, 2001 : 253).

Etiologi / Penyebab Hernia

Hernia dapat terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika. Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan, sering terjadi pula pada anaknya.

Pada manusia umur lanjut jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut (Oswari. 2000 : 217).

Klasifikasi Hernia

1.Menurut/tofografinya : hernia inguinalis, hernia umbilikalis, hernia femoralis dan sebagainya.

2.Menurut isinya : hernia usus halus, hernia omentum, dan sebagainya.

3.Menurut terlibat/tidaknya : hernia eksterna (hernia ingunalis, hernia serofalis dan sebagainya).

Hernia inferna tidak terlihat dari luar (hernia diafragmatika, hernia foramen winslowi, hernia obturatoria).

4.Menurut kausanya : hernia congenital, hernia traumatika, hernia visional dan sebagainya.

5.Menurut keadaannya : hernia responbilis, hernia irreponibilis, hernia inkarserata, hernia strangulata.

6.Menurut nama penemunya :

a.Hernia Petit (di daerah lumbosakral)

b.Hernia Spigelli (terjadi pada lenea semi sirkularis) di atas penyilangan rasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominis bagian lateral.

c.Hernia Richter : yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.

7.Beberapa hernia lainnya :

a.Hernia Pantrolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh rasa epigastrika inferior.

b.Hernia Skrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke skrotum secara lengkap.

c.Hernia Littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum Meckeli.

Tanda dan Gejala Hernia

Umumnya penderita mengeluhkan turun berok, burut atau kelingsir atau menyatakan adanya benjolan di selakanganya/kemaluan, benjolan itu bisa mengecil atau menghilang, dan bila menangis mengejan waktu defekasi/miksi, mengangkat benda berat akan timbul kembali. Dapat pula ditemukan rasa nyeri pada benjolan atau gejala muntah dan mual bila telah ada komplikasi.

Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

1. Manifestasi klinis

a. Tampak benjolan di lipat paha.

b. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai perasaan mual.

c. Bila terjadi hernia inguinalis stragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas.

d. Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga menimbulkan gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan di bawah sela paha.

e. Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit di daerah perut disertai sasak nafas.

f. Bila pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.

(Oswari, 2000 : 218)

Pathways

Patofisiologi

Defek pada dinding otot mungkin kongenital karena melemahkan jaringan atau ruang luas pada ligamen inguinal atau dapat disebabkan oleh trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cidera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.

Hernia inguinalis indirek, hernia ini terjadi melalui cincin inguinal dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumya terjadi pada pria dari pada wanita.

Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum.

Hernia inguinalis direk, hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.

Hernia femoralis, hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita dari pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkar serata dan strangulasi dengan tipe hernia ini

Hernia embilikalis, hernia imbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara (Ester, 2002 : 53)

Hernia umbilicalis terjadi karena kegagalan orifisium umbilikal untuk menutup (Nettina, 2001 : 253)

Bila tekanan dari cincin hernia (cincin dari jaringan otot yang dilalui oleh protusi usus) memotong suplai darah ke segmen hernia dari usus, usus menjadi terstrangulasi. Situasi ini adalah kedaruratan bedah karena kecuali usus terlepas, usus ini cepat menjadi gangren karena kekurangan suplai darah (Ester, 2002 : 55).

Pembedahan sering dilakukan terhadap hernia yang besar atau terdapat resiko tinggi untuk terjadi inkarserasi. Suatu tindakan herniorrhaphy terdiri atas tindakan menjepit defek di dalam fascia. Akibat dan keadaan post operatif seperti peradangan, edema dan perdarahan, sering terjadi pembengkakan skrotum. Setelah perbaikan hernia inguinal indirek. Komplikasi ini sangat menimbulkan rasa nyeri dan pergerakan apapun akan membuat pasien tidak nyaman, kompres es akan membantu mengurangi nyeri (Long. 1996 : 246).

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diameter anulus inguinalis

Pemeriksaan penunjang

a. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/ obstruksi usus.

b. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit), peningkatan sel darah putih dan ketidak seimbangan elektrolit.

Pengkajian Keperawatan pada Hernia

Aktivitas/istirahat

Gejala :

- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, duduk, mengemudi dan waktu lama

- Membutuhkan papan/matras yang keras saat tidur

- Penurunan rentang gerak dan ekstremitas pada salah satu bagian tubuh

- Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

Tanda : Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam berjalan

Eliminasi

Gejala : konstipasi dan adanya inkartinensia/retensi urine

Integritas Ego

Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan finansial

keluarga

Tanda : tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga

Neurosensori

Gejala : kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

Tanda : penurunan reflek tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri

Kenyamanan

Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, defekasi, nyeri yang tidak ada hentinya, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong, bahu/lengan, kaku pada leher.

(Doenges, 1999 : 320-321)

Post Operasi

Status Pernapasan

- Frekuensi, irama dan ke dalaman

- Bunyi napas

- Efektifitas upaya batuk

Status Nutrisi

- Status bising usus, mual, muntah

Status Eliminasi

- Distensi abdomen pola BAK/BAB

Kenyamanan

- Tempat pembedahan, jalur invasif, nyeri, flatus

Kondisi Luka

- Keadaan/kebersihan balutan

- Tanda-tanda peradangan

- drainage

Aktifitas

- Tingkat kemandirian dan respon terhadap aktivitas

Penatalaksanaan Hernia

- Pada hernia inguinalis lateralis reponibilis maka dilakukan tindakan bedah efektif karena ditakutkan terjadi komplikasi.

- Pada yang ireponibilis, maka diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Pasien istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diit halus. Dilakukan tekanan yang kontinyu pada benjolan misalnya dengan bantal pasir. Baik juga dilakukan kompres es untuk mengurangi pembengkakan. Lakukan usaha ini berulang-ulang sehingga isi hernia masuk untuk kemudian dilakukan bedah efektif di kemudian hari atau menjadi inkarserasi.

- Pada inkerserasi dan strangulasi maka perlu dilakukan bedah darurat.

Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi (memotong hernia dan herniorafi (menjahit kantong hernia). Pada bedah efektif manalis dibuka, isi hernia dimasukkan,kantong diikat dan dilakukan “bassin plasty” untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

Pada bedah darurat, maka prinsipnya seperti bedah efektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus dilihat apakah vital/tidak. Bila tidak dikembalikan ke rongga perut dan bila tidak dilakukan reseksi usus dan anastomois “end to end”.

a. Hernia yang terstrangulasi atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang. Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan ditempatkan di atas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya untuk mencegah hernia dan kekambuhan. Klien harus secara cermat memperhatikan kulit di bawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan (Long, 1996 : 246)

b. Perbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung di atas area yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perintal, kantung hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut. Hernia diregion inguinal biasanya diperbaikan hernia saat ini dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. (Ester,

2002 : 54).

Diagnosa Keperawatan pada Klien Hernia

1.Nyeri (khususnya dengan mengedan) yang berhubungan dengan kondisi hernia atau intervensi pembedahan.

Hasil yang diperkirakan : dalam 1 jam intervensi, persepsi subjektif klien tentang ketidaknyamanan menurun seperti ditunjukkan skala nyeri.

Indikator objektif seperti meringis tidak ada/menurun.

a.Kaji dan catat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0 – 10) dan faktor

pemberat/penghilang

b.Beritahu pasien untuk menghindari mengejan, meregang, batuk dan mengangkat benda yang berat.

c.Ajarkan pasien pemasangan penyokong skrotum/kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan mengendalikan nyeri.

e. Pantau tanda-tanda vital

f. Berikan tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi, lingkungan tenang.

g.Berikan analgesik sesuai program.

Rasional :

a. Nyeri insisi bermakna pada pasca operasi awal, diperberat oleh pergerakan, batuk, distensi abdomen, mual.

b. Intervensi diri pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurunkan tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi

c.  Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan peningkatan nyeri insisi.

d. Respon autonemik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan yang berhubungan dengan keluhan/penghilang nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut.

e. Memberikan dukungan relaksasi, memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping.

f. Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik

2.Retensi urine (resiko terhadap hal yang sama) yang berhubungan dengan nyeri, trauma dan penggunaan anestetik selama pembedahan abdomen. Hasil yang diperkirakan : dalam 8-10 jam pembedahan, pasien berkemih tanpa kesulitan. Haluaran urine  100 ml selama setiap berkemih dan adekuat (kira-kira 1000-1500 ml) selama periode 24 jam.

a.Kaji dan catat distensi suprapubik atau keluhan pasien tidak dapat berkemih.

b.Pantau haluarna urine. Catat dan laporkan berkemih yang sering < 100 ml dalam suatu waktu.

c.Permudah berkemih dengan mengimplementasikan : pada posisi normal untuk berkemih rangsang pasien dengan mendengar air mengalir/tempatkan pada baskom hangat.

3.Kurang pengetahuan : potensial komplikasi GI yang berkenaan dengan adanya hernia dan tindakan yang dapat mencegah kekambuhan mereka. Hasil yang diperkirakan : setelah  instruksi, pasien mengungkapkan pengetahuan tentang tanda dan gejala komplikasi GI dan menjalankan tindakan yang diprogramkan oleh pencegahan.

a.Ajarkan pasien untuk waspada dan melaporkan nyeri berat, menetap, mual dan muntah, demam dan distensi abdomen, yang dapat memperberat awitan inkarserasi/strangulasi usus.

b.Dorong pasien untuk mengikuti regumen medis : penggunaan dekker atau penyokong lainnya dan menghindari mengejan meregang, konstipasi dan mengangkat benda yang berat.

c.Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi diit tinggi residu atau menggunakan suplement diet serat untuk mencegah konstipasi, anjurkan masukan cairan sedikitnya 2-3 l/hari untuk meningkatkan konsistensi feses lunak.

d.Beritahu pasien mekanika tubuh yang tepat untuk bergerak dan mengangkat.

2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi

Intervensi :

a. Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD

postural, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam

terhadap tanda-tanda darah merah terang atau bengkak insisi berlebihan

b. Palpasi nadi perifer. Evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran

mukosa.

c. Perhatikan adanya edema

d. Pantau masukan dan haluaran (mencakup semua sumber : misal emesis, selang, diare),

perhatikan haluaran urine

e. Pantau suhu

f. Tinjau ulang penyebab pembedahan dan kemungkinan efek samping pada

keseimbangan cairan.

g. Berikan cairan, darah, albumin, elektrolit sesuai indikasi.

Rasional :

a. Tanda-tanda awal hemorasi usus dan/ atau pembentukan hematoma yang dapat

menyebabkan syok hipovotemik

b. Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat dehidrasi

c. Edema dapat terjadi karena pemindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar

albumen serum/protein.

d. Indikator langsung dari hidrasi/perjusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk

penggantian cairan

e. Demam rendah umum terjadi selama 24 – 48 jam pertama dan dapat menambah

kehilangan cairan

f. Mengeksaserbasi cairan dan kehilangan elektrolit

g. Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer

Intervensi :

a. Pantau tnda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.

b. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasi

c. Observasi terhadap tanda/gejala peritonitas, misal : demam, peningkatan nyeri, distensi

abdomen

d. Pertahankan perawatan luka aseptik, pertahankan balutan kering

e. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Antibiotik, misal : cefazdine (Ancel)

Rasional :

a. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah

karakteristik infeksi.

b. Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan

c. Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan elektif, peritonitas dapat

terjadi bila susu terganggu. Misal : ruptur pra operasi, kebocoran anastromosis (pasca

operasi) atau bila pembedahan adalah darurat/akibat dari luka kecelakaan

d. Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah

sebagai sumbu retrogad, menyerap kontaminasi eksternal.

e. Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.

4. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna/makan-makanan

Intervensi :

a. Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk

mencerna/makan makanan, misal : status puasa, mual.

b. Aukultasi bising usus palpasi abdomen. Catat pasase flatus.

c. Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi

protein dan vitamin C

d. Berikan cairan IU, misal : albumin. Lipid, elektrolit

Rasional :

a. Mempengaruhi pilihan intervensi

b. Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2 – 4 hari)

c. Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet, protein/vitamin C adalah

kontributor utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah faktor dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi

d. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Inflamasi usus, erosi mukosa,

infeksi.

5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Intervensi :

a. Awasi respon fisiologis, misal : takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi

kesemutan.

b. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.

c. Berikan informasi akurat, nyata tentang apa yang dilakukan, misal : sensasi yang diharapkan, prosedur biasa

d. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien, berespon terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan cepat

e. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh : visualisasi, latihan napas dalam, bimbingan imajinasi

f. Berikan obat sesuai dengan indikasi, misal : Diazepam (valium), klurazepat

(Tranxene), alprazolan (Xanax)

Rasional :

a. Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga

berhubungan dengan kondisi fisik/status syok

b. Membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep

c. Melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan.

d. Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.

e. Belajar cara untuk rileks dapat menurunkan takut dan ansietas

f. Sedatif/transquilizer dapat digunakan kadang-kadang untuk menurunkan ensietas dan meningkatkan istirahat, khususnya pada pasien ulkus.

Daftar Pustaka

Kapita Selekta Kedokteran. Edisi II. Medica Aesculaplus FK UI. 1998.

Keperawatan Medikal Bedah. Swearingen. Edisi II. EGC. 2001.

Keperawatan Medikal Bedah. Charlene J. Reeves, Bayle Roux, Robin Lockhart. Penerjemah Joko Setyono. Penerbit Salemba  Media. Edisi I. 2002.

Brunner & Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 1, EGC, Jakarta.

Barbara C. Lag, 1996, Keperawatan Medikal Bedah Bagian I dan 3, Yayasan TAPK Pengajaraan, Bandung.

Mansjoer, Arif dkk., 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid I, Medica Aesculapius FKUI, Jakarta.

R. Syamsuhidayat & Wim de Jong, 2001, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, EGC, Jakarta.

Patrick, et all. Medical Surgical Nursing (Pathophysiological Concepts). Second Edition, J.B. Lippincott Company. Spokane Washington. 1991. Page 1644.

Sandra M. Nettina. The Lippincott (Manual of Nursing Practice) Sixth Edition, Lippincott. Philadelphia New York. 1996. Part II page 506 – 507, 524 – 525.