Selasa, 20 November 2012

Asuhan Keperawatan Penurunan Kesadaran Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Penurunan Kesadaran Aplikasi NANDA, NIC, NOC


A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
2.Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
3.    Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
  • Peningkatan tekanan dalam lambung
  • Selang makanan
  • Situasi yang menghambat
  • Elevasi bagian tubuh atas
  • Penurunan tingkat kesadaran
  • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal
  • Keperluan pengobatan
  • Adanya kawat rahang
  • Peningkatan residu lambung
  • Menurunnya fungsi spingter esophagus
  • Gangguan menelan
  • NGT
  • Operasi, trauma wajah, mulut, leher
  • Batuk, gag reflek
  • Penurunan motilitas gastrointestinal
  • Lambatnya pengosongan lambung
NOC :
v Respiratory Status : Ventilation
v Aspiration control
Kriteria Hasil :
v  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
v  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
NIC:
Aspiration precaution
v  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
v  Monitor status paru
v  Pelihara jalan nafas
v  Lakukan suction jika diperlukan
v  Cek nasogastrik sebelum makan
v  Hindari makan kalau residu masih banyak
v  Potong makanan kecil kecil
v  Haluskan obat sebelumpemberian
v  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
2
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
-          Mode transpor atau cara perpindahan
-          Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
-          Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
-          Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
-          Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
-          Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
-          Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
-          Psikolgik (orientasi afektif)
-          Mal nutrisi
-          Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
-          Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
-          Disfugsi gabungan
-          Disfungsi efektor
-          Hipoksia jaringan
-          Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
-          Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari cedera
v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
v Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
§  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§  Memasang side rail tempat tidur
§  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§  Membatasi pengunjung
§  Memberikan penerangan yang cukup
§  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
v  Klien terbebas dari bau badan
v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs
§  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
§  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
§  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
§  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
§  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
v  Nutritional Status :
v  Nutritional Status : food and Fluid Intake
v  Nutritional Status : nutrient Intake
v  Weight control
Kriteria Hasil :
v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
§  Kaji adanya alergi makanan
§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§  Berikan substansi gula
§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§  BB pasien dalam batas normal
§  Monitor adanya penurunan berat badan
§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§  Monitor lingkungan selama makan
§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§  Monitor mual dan muntah
§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§  Monitor makanan kesukaan
§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Tidak ada komentar:

Posting Komentar