Asuhan Keperawatan Penurunan Kesadaran Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Penurunan Kesadaran Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

2.Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

3.    Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif

4.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung	NOC : v Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control Kriteria Hasil : v  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi v  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih	NIC: Aspiration precaution v  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan v  Monitor status paru v  Pelihara jalan nafas v  Lakukan suction jika diperlukan v  Cek nasogastrik sebelum makan v  Hindari makan kalau residu masih banyak v  Potong makanan kecil kecil v  Haluskan obat sebelumpemberian v  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
2	Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal -          Mode transpor atau cara perpindahan -          Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) -          Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor -          Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) -          Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) -          Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) -          Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Internal -          Psikolgik (orientasi afektif) -          Mal nutrisi -          Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. -          Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) -          Disfugsi gabungan -          Disfungsi efektor -          Hipoksia jaringan -          Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) -          Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)	NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan	NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3	Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf	NOC : v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : v  Klien terbebas dari bau badan v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	NIC : Self Care assistance : ADLs §  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. §  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. §  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. §  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. §  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. §  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. §  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet