Asuhan Keperawatan Idiopatik Trombo Purpura (ITP) Aplikasi NIC, NOC, NANDA

Asuhan Keperawatan Idiopatik Trombo Purpura (ITP) Aplikasi NIC, NOC, NANDA 

 

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder

1.    Resiko infeksi b/d imunosupresi

2.       Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.

3.    PK : Anemia

B.   Discharge Planning

1.       Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat

a.       waktu dan rute pemberian

b.       pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan

2.       Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala

3.       Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak

a.       anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal

b.       seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

c.       Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder	NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan	NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
2	Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur Infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik	NOC : v  Immune Status v  Knowledge : Infection control v  Risk control Kriteria Hasil : v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
3	Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi	Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4	PK : Anemia	Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan	1.       Pantau tanda dan gejala anemia §  Adanya letargi §  Adanya kelemahan §  Keletihan §  Peningkatan pucat §  Dyspneu saat melakukan aktivitas 2.       Monitor kadar Hb 3.      Kolaborasi perlunya pemberian transfusi