Asuhan Keperawatan Febris / Demam Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Febris / Demam Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Hipertemia b/d proses penyakit

2.    Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

3.    Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B.   Discharge Planning

1.    Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat

2.    Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu

3.    Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi

4.    Instruksikan untuk kontrol ulang

5.      Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·         serangan atau konvulsi (kejang) ·         kulit kemerahan ·         pertambahan RR ·         takikardi ·         saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : -          penyakit/ trauma -          peningkatan metabolisme -          aktivitas yang berlebih -          pengaruh medikasi/anastesi -          ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat -          terpapar dilingkungan panas -          dehidrasi -          pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v  Suhu tubuh dalam rentang normal v  Nadi dan RR dalam rentang normal v  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	NIC : Fever treatment §  Monitor suhu sesering mungkin §  Monitor IWL §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tekanan darah, nadi dan RR §  Monitor penurunan tingkat kesadaran §  Monitor WBC, Hb, dan Hct §  Monitor intake dan output §  Kolaborasikan pemberian anti piretik §  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam §  Selimuti pasien §  Lakukan tapid sponge §  Berikan cairan intravena §  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila §  Tingkatkan sirkulasi udara §  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation §  Monitor suhu minimal tiap 2 jam §  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu §  Monitor TD, nadi, dan RR §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi §  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh §  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas §  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan §  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan §  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan §  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme	NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan	NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3	Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: v  Fluid balance v  Hydration v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor vital sign ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Lakukan terapi IV ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi