Selasa, 20 November 2012

Asuhan Keperawatan Meningoencephalitis Aplikasi NIC, NOC, NANDA

Asuhan Keperawatan Meningoencephalitis Aplikasi NIC, NOC, NANDA



A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
1.    Nyeri akut b/d proses infeksi
2.    Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
3.    Resiko trauma b/d kejang
4.    Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B.   Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1.       mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
v  Tidak ada ortostatikhipertensi
v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2.       mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
v  memproses informasi
v  membuat keputusan dengan benar
3.       menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
v  Berikan informasi kepada keluarga
v  Set alarm
v  Monitor tekanan perfusi serebral
v  Catat respon pasien terhadap stimuli
v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
v  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
v  Monitor intake dan output cairan
v  Restrain pasien jika perlu
v  Monitor suhu dan angka WBC
v  Kolaborasi pemberian antibiotik
v  Posisikan pasien pada posisi semifowler
v  Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v  Monitor adanya paretese
v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
v  Monitor kemampuan BAB
v  Kolaborasi pemberian analgetik
v  Monitor adanya tromboplebitis
v  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
2
Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-          Laporan secara verbal atau non verbal
-          Fakta dari observasi
-          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-          Gerakan melindungi
-          Tingkah laku berhati-hati
-          Muka topeng
-          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-          Terfokus pada diri sendiri
-          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-          Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
v  Pain Level,
v  pain control,
v  comfort level
Kriteria Hasil :
v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v  Tanda vital dalam rentang normal
NIC :

Pain Management

§  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§  Kurangi faktor presipitasi nyeri
§  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§  Tingkatkan istirahat
§  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§  Cek riwayat alergi
§  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
§  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
-          Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
-          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
-          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
-          Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
-          Keterbatasan ROM
-          Kesulitan berbalik (belok)
-          Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
-          Penurunan waktu reaksi
-          Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
-          Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
-          Pergerakan yang lambat
-          Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
-          Pengobatan
-          Terapi pembatasan gerak
-          Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
-          Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
-          Kerusakan persepsi sensori
-          Tidak nyaman, nyeri
-          Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
-          Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
-          Depresi mood atau cemas
-          Kerusakan kognitif
-          Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
-          Keengganan untuk memulai gerak
-          Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
-          Malnutrisi selektif atau umum
NOC :
v  Joint Movement : Active
v  Mobility Level
v  Self care : ADLs
v  Transfer performance
Kriteria Hasil :
v  Klien meningkat dalam aktivitas fisik
v  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
v  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
v  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
§  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
§  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
§  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4
Resiko trauma b/d kejang
NOC :
·   Knowledge : Personal Safety
·   Safety Behavior : Faal Prevention
·   Safety Behavior : Falls occurance
·   Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety
§  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§  Memasang side rail tempat tidur
§  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§  Membatasi pengunjung
§  Memberikan penerangan yang cukup
§  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
NOC :
v  Immune Status
v  Risk control
Kriteria Hasil :
v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v  Jumlah leukosit dalam batas normal
v  Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·         Pertahankan teknik isolasi
·         Batasi pengunjung bila perlu
·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
·         Tingktkan intake nutrisi
·         Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·         Monitor hitung granulosit, WBC
·         Monitor kerentanan terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi k/p
·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·         Ajarkan cara menghindari infeksi
·         Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif

Tidak ada komentar:

Posting Komentar