Asuhan Keperawatan Meningoencephalitis Aplikasi NIC, NOC, NANDA

Asuhan Keperawatan Meningoencephalitis Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

1.    Nyeri akut b/d proses infeksi

2.    Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

3.    Resiko trauma b/d kejang

4.    Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B.   Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah	NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1.       mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan v  Tidak ada ortostatikhipertensi v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.       mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v  memproses informasi v  membuat keputusan dengan benar 3.       menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) v  Berikan informasi kepada keluarga v  Set alarm v  Monitor tekanan perfusi serebral v  Catat respon pasien terhadap stimuli v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas v  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal v  Monitor intake dan output cairan v  Restrain pasien jika perlu v  Monitor suhu dan angka WBC v  Kolaborasi pemberian antibiotik v  Posisikan pasien pada posisi semifowler v  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v  Monitor adanya paretese v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung v  Monitor kemampuan BAB v  Kolaborasi pemberian analgetik v  Monitor adanya tromboplebitis v  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
2	Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC : v  Pain Level, v  pain control, v  comfort level Kriteria Hasil : v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri §  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau §  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau §  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Ajarkan tentang teknik non farmakologi §  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri §  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri §  Tingkatkan istirahat §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil §  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Cek riwayat alergi §  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu §  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri §  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat §  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3	Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : -          Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian -          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar -          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus -          Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak -          Keterbatasan ROM -          Kesulitan berbalik (belok) -          Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) -          Penurunan waktu reaksi -          Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek -          Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) -          Pergerakan yang lambat -          Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : -          Pengobatan -          Terapi pembatasan gerak -          Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik -          Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia -          Kerusakan persepsi sensori -          Tidak nyaman, nyeri -          Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler -          Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina -          Depresi mood atau cemas -          Kerusakan kognitif -          Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa -          Keengganan untuk memulai gerak -          Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning -          Malnutrisi selektif atau umum	NOC : v  Joint Movement : Active v  Mobility Level v  Self care : ADLs v  Transfer performance Kriteria Hasil : v  Klien meningkat dalam aktivitas fisik v  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas v  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah v  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)	NIC : Exercise therapy : ambulation §  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan §  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan §  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera §  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi §  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi §  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan §  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. §  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. §  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4	Resiko trauma b/d kejang	NOC : ·   Knowledge : Personal Safety ·   Safety Behavior : Faal Prevention ·   Safety Behavior : Falls occurance ·   Safety Behavior : Physical Injury	NIC : Environmental Management safety §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5	Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur Infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik	NOC : v  Immune Status v  Risk control Kriteria Hasil : v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif