Asuhan Keperawatan AIDS Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan AIDS Aplikasi NANDA, NIC, NOC 

 

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

2.    Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen

3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan

4.    Diare b/d proses pemyakit

B.   Discharge Planning

1.       Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi

2.      Ajarkan pada anak dan keluarga  untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping

3.      Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi	NOC : v  Endurance v  Concentration v  Energy conservation v  Nutritional status : energy Kriteria Hasil : v  Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik v  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan	NIC : Energy Management           v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2	Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC : v  Pain Level, v  Pain control, v  Comfort level Kriteria Hasil : v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal	Pain Management §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri §  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau §  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau §  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Ajarkan tentang teknik non farmakologi §  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri §  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri §  Tingkatkan istirahat §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil §  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Cek riwayat alergi §  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu §  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri §  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat §  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4	Diare b/d proses pemyakit	NOC: v  Bowel elimination v  Fluid Balance v  Hydration v  Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : v  Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari v  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi v  Tidak mengalami diare v  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan v  Mempertahankan turgor kulit	NIC : Diarhea Management v  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal v  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare v  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses v  Evaluasi intake makanan yang masuk v  Identifikasi factor penyebab dari diare v  Monitor tanda dan gejala diare v  Observasi turgor kulit secara rutin v  Ukur diare/keluaran BAB v  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan v  Instruksikan untuk menghindari laksative v  Ajarkan tehnik menurunkan stress v  Monitor persiapan makanan yang aman