Asuhan Keperawatan Asma Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Asma Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

2.    Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B.   Discharge Planning

1.    Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2.    Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3.    Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb

4.    Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5.    Ajarkanpenggunaan nebulizer

6.    Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.

7.    Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8.      Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9.      jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan Dan Krietria Hasil	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -         Dispneu, Penurunan suara nafas -         Orthopneu -         Cyanosis -         Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -         Kesulitan berbicara -         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -         Mata melebar -         Produksi sputum -         Gelisah -         Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: -         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. -         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
2	Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar	NOC : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berika bronkodilator bial perlu ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor suara nafas, seperti dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Catat lokasi trakea ·         Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) ·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·         Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet