Erfansyah. HR: Asuhan Keperawatan Hiperbilirubinemia Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Hiperbilirubinemia Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.

2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

3. Diare b/d efek fototerapi

4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.

5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning

1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh

2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.

3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat

4. jelaskan untukpemberian imunisasi

5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor vital sign · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasikan pemberian cairan IV · Monitor status nutrisi · Berikan cairan IV pada suhu ruangan · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management v Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan v Pelihara IV line v Monitor tingkat Hb dan hematokrit v Monitor tanda vital v Monitor responpasien terhadap penambahan cairan v Monitor berat badan v Dorong pasien untuk menambah intake oral v Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan v Monitor adanya tanda gagal ginjal
2	Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi (kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	NIC : Fever treatment § Monitor suhu sesering mungkin § Monitor IWL § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tekanan darah, nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Monitor intake dan output § Berikan anti piretik § Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam § Selimuti pasien § Lakukan tapid sponge § Berikan cairan intravena § Kompres pasien pada lipat paha dan aksila § Tingkatkan sirkulasi udara § Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas dari nadi § Monitor frekuensi dan irama pernapasan § Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Diare b/d efek fototerapi	NOC: v Bowel elimination v Fluid Balance v Hydration v Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : v Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari v Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi v Tidak mengalami diare v Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan v Mempertahankan turgor kulit	NIC : Diarhea Management v Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal v Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare v Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses v Evaluasi intake makanan yang masuk v Identifikasi factor penyebab dari diare v Monitor tanda dan gejala diare v Observasi turgor kulit secara rutin v Ukur diare/keluaran BAB v Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan v Instruksikan untuk menghindari laksative v Ajarkan tehnik menurunkan stress v Monitor persiapan makanan yang aman
4	Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) v Tidak ada luka/lesi pada kulit v Perfusi jaringan baik v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management § Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar § Hindari kerutan padaa tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor kulit akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
5	PK : Asidosis		Asidosis Metabolik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah perubahan tingkah laku, mengantuk kalsium serum meningkat klorida serum meningkat penurunan HCO₃ 2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. Untuk asidosis Respiratorik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik takikardi disritmia berkeringat mual/muntah gelisah dyspneu peningkatan usaha nafas penurunan frekuensi pernafasan peningkatan PCO₂ peningkatan kalsium serum penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal