Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1.
Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang
perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2.
Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan
asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari
persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan
glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6.
Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan
diabetik
7.
Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan
hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8.
Jelaskan komplikasi yang
muncul
9.
Ajarkan mencegah infeksi :
keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Itujuan
Dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
NIC :
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasikan pemberian cairan IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
2
|
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
-
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan pertukaran udara per menit
-
Menggunakan otot pernafasan tambahan
-
Nasal flaring
-
Dyspnea
-
Orthopnea
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Nafas pendek
-
Assumption of 3-point position
-
Pernafasan pursed-lip
-
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
-
Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau >
60
§ Usia 1-4 : < 20 atau
> 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
§ Usia > 14 : < 11
atau > 24
-
Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-
Timing rasio
-
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
|
NOC :
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Vital
sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v
Pertahankan jalan nafas yang
paten
v
Atur peralatan oksigenasi
v
Monitor aliran oksigen
v
Pertahankan posisi pasien
v
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
3
|
Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v
Immune
Status
v
Knowledge
: Infection control
v
Risk
control
Kriteria Hasil :
v
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
v
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v
Jumlah
leukosit dalam batas normal
v
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
Kriteria
Hasil :
v
Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v
Beratbadan
ideal sesuai dengan tinggi badan
v
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v
Tidk
ada tanda tanda malnutrisi
v
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
|
5
|
Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v
Anxiety
control
v
Coping
v
Impulse
control
Kriteria
Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
v
Vital
sign dalam batas normal
v
Postur
tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani anak
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
6
|
Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan
topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
|
NOC
:
v
Kowlwdge
: disease process
v
Kowledge
: health Behavior
Kriteria
Hasil :
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
|
NIC :
Teaching
: disease Process
1. Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
|
