Laporan kasus dan resume di ruang operasi (OK) sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rs-blud tanjungpinang

Laporan Kasus

Laporan kasus dan resume operasi sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rs-blud tanjungpinang

A.    Pre Operatif

Pada tanggal 10 November 2011,pukul 10.00 WIB pasien datang bersama suami dari ruang CEMPAKA kemudian diantar ke ruangan operasi menggunakan brangkar dengan identitas pasien sebagai berikut:

a.       Nama                           : Ny.A

b.      Umur                           : 30 tahun

c.       Alamat                                    : Perum pegadaian (bukit gulang permai blok D no.1)

d.      No.Rm                                    :

e.       Tanggal masuk            : 10 November 2011

f.       Riwayat kehamilan     : G2P2A0

g.      HPHT                          : 2 Februari 2011

h.      Pemeriksaan fisik focus

Pasien terpasang kateter (200 cc)

Pasien terpasang infuse RL 20tts/i

Kesadaran CM

                 J Abdomen

a.       Inspeksi           : Abdoment terdapat linea nigra,terdapat strie gravidarum

b.      Palpasi             : Abdoment terasa tegang,tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px pada usia kehamilan 42 minggu,kepala bayi terletak di bagian kiri perut pasien dan ektrimitas bayi pada kanan perut pasien.

c.       Auskultasi       : Sebelum masuk k ruang OK telah dihitung DJJ yaitu 120x/menit.

J Status psikologis

      Wajah pasien tampak cemas dan gelisah,pasien mengatakan cemas dan trauma dalam menjalani operasi sesar kembali,pasien juga menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan. Pasien berharap operasi berjalan lancer,cepat sembuh dan bayi serta pasien sehat.

1.      Persiapan operasi

Ø  Pemeriksaan laboratorium tanggal 10       November 2011

HB                        : 12      gr%

Leukosit    : 10500 mm3

Eritrosit     : 4,2jt/mm3

Trombosit  : 350.000 mm3

PCV          : 34

Kolesterol  : 285 mg/dl

Ureum       : 13,5 mg/dl

SGPT        : 56 U/L

SGOT        : 27 U/L

GDA         110 mg/dl

Ø  Dignosa                 : Janin letak sunsang

Ø  Informed consent  : Telah di setujui oleh pasien dan suami pasien yang di buat pada tanggal 10 November 2011

Ø  Persiapan kamar bedah

1.      Alat operatif steril

2.      Meja/tempat tidur operasi

3.      Monitor

4.      Standart infuse

5.      Suction

2.      Pelaksanaan pembedahan

-          Operator                : Dr.Muhibah SpOG

-          Asisten/Instrument: Opung-ainul

-          Perawat onloop     : Cinta

-          Anastesi                : Nuraida

-          Jenis anastesi         : Spinal

-          Obat anastesi         : Decain Spinal 0,5%

3.      Persiapan instrument

-          Gunting jaringan               : 1 buah

-          Gunting benang                : 1 buah

-          Needle holder                   : 2 buah

-          Klem plen lurus                 : 2 buah

-          Kleam plen bengkok         : 2 buah

-          Kocher lurus                      : 4 buah

-          Scapel no 4                        : 1 buah

-          Bisturi no.20                     : 1 buah

-          Pinset anatomis                 : 2 buah

-          Pinset sirugis                     : 2 buah

-          Huck                                 : 3 buah

-          Penscter klem                    : 6 buah

-          Mickomlie                         : 3 buah

-          Duck klem                         : 7 buah

-          Allis klem                          : 2 buah

-          Canul section                    : 1 buah

-          Bengkok                            : 1 buah

-          Kom kecil                          : 1 buah

-          Kassa                                 : secukupnya

-          Handscoon no 61/2,71/2   : 4 pasang

-          Langen back                      : 2 buah

-          Retraktor besar                  : 1 buah

-          Duck besar                        : 2 buah

-          Duck sedang                     : 2 buah

-          Jas operasi                         : 4 helai

-          Cromic no 1                      : 4 pcs

-          Silk black 2/0                    : 1 pcs

-          Surgikal no 1                     : 1 pcs

-          Plain no 1                          : 2 pcs

B.     Intra Operatif

Pukul 10.25

Pasien dibawa keruangan operasi 2 dengan menggunakan brancart,kemudian dipindahkan ke meja operasi dengan kesadaran compos mentis,terpasang IVFD RL 20tts/I dan terpasang DC urine.Hsil TTV TD: 140/100 HR:90X/mnt RR: 21 x/mnt

Pukul 10.30

Pasien mulai disiapkan untuk dilakukan tindakan anastesi oleh perawat Nuraida diberikan secara spinal(Regional) dengan obat anastesi decain spinal 0,5%(vertebra lumbalis 3-5)

Pukul 10.35

Setelah dilakukan tindakan anastesi lalu perawat melakukan posisi celuler diatas meja operasi dengan tindakan fiksasi daerah lengan tangan kanan dan kiri

Pukul 10.40

Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan teknik steril(scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten memakai jas operasi ( Gowning) oleh perawat onlop kemudian memakai handscoon steril (Gloving).

Pukul 10.43

Asisten operator mendisinfeksi bagian tubuh pasien yang akan dioperasi menggunakan cairal alcohol 96% dan betadhin 10% (iodine prvidone)

Pukul 11.47

Bagian tubuh pasien yang akan di operasi kemudian ditutup menggunakan kain steril mulai dari kaki,kepala,dada untuk membentuk batas tegas operasi (Drapping)

11.52

Operator mulai melakukan insisi mulai dari jaringan kulit,cutis,subkutis,fasia,otot jaringan yang menutupi uterus (peritoneum) sambil menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan menginsisi bagian uterus

11.56

Operator memecahkan ketuban dengan menggunakan pinset kemudian cairan amnion disedot dengan menggunakan suction

11.00

Operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan fundus uteri kemudian memuter secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat terlepas dari uterus kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan biparietal dari uterus kebawah keatas sampai bahu bayi terlepas dari uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstrimitas bayi sambil mensuction cairan disekitarnya.

10.04

Setelah bayi lahir,asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dengan terlebih dahulu mengklem dikedua belah sisi tali pusat kemudian memotong bagian tengah yang diklem,bayi dibawa ke ruangan resusitasi bayi dengan berat bayi 3,7 kg.

10.07

Operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan dan darah dalam uterus

10.12

Luka operasi ditutup kembali dengan cara mengheacting uterus menggunakan chromic no.1 kemudian bagian abdomen yaitu mulai dari petitonium dan otot menggunakan plain no.1,fasia menggunakan surygil no.1,subkutis dengan plain no.1 dan kutis menggunakan silk no 2/0,kemudian dibersikah dan ditutupi dengan kassa steril diberikan bethadine dan dilapisi kassa kemudian diplaster

10.25

Pasien dirapikan dan alat-alat dicuci kemudian disterilkan,ruangan dibersihkan dibantu oleh mahasiswa

10.30

Operator,assisten dan perawat onlop membuka handscoon dan baju operasi kemudian mencuci tangan. Pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancart menuju ruang RR.

C.     Post Operatif

Pasien dipindahkan keruang RR pada pukul 11.32,kesadaran CM dengan TTV:

Tekanan darah       : 130/100

Suhu                      : 36

Nadi                      : 82x/mnt

RR                         : 20x/mnt

Ø  Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka

Ø  Terdapat kemerahan pada bekas luka

Ø  Pasien mengatakan perih pada lukanya

Ø  Terdapat nyeri tekan

Ø  Skala nyeri pasien 5

Ø  Wajah pasien tanpak meringis

Ø  Pasien tanpak memegangi bekas luka operasinya

Ø  Pasien menyatakan nyeri terjadi kira-kira hampir setiap 30 mnt sx

Instruksi dokter bedah:

1.      Bedress

2.      Makan bubur saring

3.      Terapi medis:

-          Remopain

-          Kadacilin 2x1

-          Ranitidine 2x1

-          Calnex 2x1

-          Ketorolak 2x1

            Instruksi dokter anastesi : Tirah baring 24 jam.

D.    Analisa data

Data	Etiologi	Probblem
DS: -          pasien menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan -          Pasien menyatakan cemas dan trauma menjalani operasi sesar kembali DO: -          Wajah pasien tampak cemas -          Pasien tanpak gelisah TTV -          TD    : 130/100 -          Nadi : 92x/mnt -          Suhu : 36 -          RR    : 21x/mnt DS: -          Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi -          Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya -          Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx DO: -          Wajah pasien tanpak meringis -          Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi -          Terdapat nyeri tekan -          Skala nyeri 5 DS: -          Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi -          Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya -          Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx DO: -          Wajah pasien tanpak meringis -          Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi -          Jumlah Leukosit 10500 -          Terdapat kemerahan pada sekitar luka	Janin letak sunsang Terdapat amnion dalam plasenta   Amnion terinfeksi bakteri Terjadi karioamnionitis   Kontraksi uterus tak baik   Induksi servik tidak baik Dilakukan Sc   Ansietas Janin letak sunsang   Terdapat amnion dalam plasenta   Amnion terinfeksi bakteri Terjadi karioamnionitis   Kontraksi uterus tak baik   Induksi servik tidak baik Dilakukan Sc   Nyeri Janin letak sunsang   Terdapat amnion dalam plasenta   Amnion terinfeksi bakteri   Terjadi karioamnionitis   Kontraksi uterus tak baik   Induksi servik tidak baik   Dilakukan Sc   Resiko tinggi infeksi	Ansietas Nyeri akut Resiko tinggi infeksi

E.     Prioritas Masalah

1.      Ansietas

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri

3.      Resiko tinggi infeksi

F.      Diagnosa Keperawatan

1.      Ansietas b/d krisis situasi,ancaman konsep diri, tindakan operasi

2.      Nyeri b/d peningkatan/kontraksi lama,respon psikologis

3.      Resiko tinggi infeksi b/d prosedur infasif