Asuhan Keperawatan Hipertensi Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Hipertensi Aplikasi NANDA, NIC, NOC 

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

2.    Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3.    Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4.    Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

B.  Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

a.    penjelasan menganai hipertensi

b.    pengobatan

c.    batasan diet dan pengendalian berat badan

d.      masukan garam

e.       latihan

 

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard	NOC : ·         Cardiac Pump effectiveness ·         Circulation Status ·         Vital Sign Status	NIC : Cardiac Care v  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v  Catat adanya disritmia jantung v  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v  Monitor status kardiovaskuler v  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v  Monitor balance cairan v  Monitor adanya perubahan tekanan darah v  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v  Monitor toleransi aktivitas pasien v  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai  program ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·         Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·         Monitor berat badan ·         Monitor serum dan elektrolit urine ·         Monitor serum dan osmilalitas urine ·         Monitor BP ·         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·         Monitor parameter hemodinamik infasif ·         Catat secara akutar intake dan output ·         Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus ·         Catat monitor warna, jumlah dan ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema ·         Beri cairan sesuai keperluan ·         Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin ·         Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor adanya pulsus paradoksus §  Monitor adanya pulsus alterans §  Monitor jumlah dan irama jantung §  Monitor bunyi jantung §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a.       melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b.       Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.        Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d.       Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : ·         Tirah Baring atau imobilisasi ·         Kelemahan menyeluruh ·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ·         Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC : v  Energy conservation v  Activity tolerance v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Activity Therapy v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3	Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC : v  Pain Level, v  Pain control, v  Comfort level Kriteria Hasil : v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri §  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau §  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau §  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Ajarkan tentang teknik non farmakologi §  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri §  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri §  Tingkatkan istirahat §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil §  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Cek riwayat alergi §  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu §  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri §  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat §  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4	Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : -          Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria -          BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal -          Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) -          Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) -          Tingkat aktivitas yang menetap -          Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien v  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan v  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg v  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari	NIC : Weight Management v  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB v  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan v  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance v  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB v  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB v  Tentukan tujuan penurunan BB v  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan v  Ajarkan pemilihan makanan

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : HALUSINASI

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : HALUSINASI

I.    Kajian Teori
A.    Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman tanpa ransang external (Cook dan Fontaine, 1987). Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa dari seluruh pasien diantaranya mengalami halusinasi.Gangguan jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan maniak degresif dan aterium. 
B.    Jenis – Jenis halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi menjadi 7 jenis yaitu :
1.    Halusinasi Pendengaran
Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan  lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan.
2.    Halusinasi Penglihatan
Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya, gambar geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3.    Halusinasi Penghidu
Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah, kemenyan atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.
4.    Halusinasi Pengcapan
Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces
5.    Halusinasi Derabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang.


6.    Halusinasi Cenesthehe
Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine. 
7.    Halusinasi Kinestetic
Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak 

C.    Proses terjadinya Halusinasi
Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):
1.    Fase pertama (conforting)
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah, kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong untuk sementara.
2.    Fase kedua (condeming)
Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal. Klien berada pada tingkat “ Listening” pada halusinasi. Pemikian internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain mendengar dan klien tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain atau tempat lain. 
3.    Fase Ketiga
Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman yang sementara.
4.    Fase Keempat (conquerting)
Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien mungkin berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.   


D.    Pohon masalah










II.    Asuhan Keperawatan
A.    Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji
1.    Faktor Predisposisi
Kaji faktor predisposisi yang pada munculnya biologi seperti pada halusinasi antara lain :
a.    Faktor genetis
b.    Faktor neurobiologi
c.    Faktor neurotransiniter
d.    Teori virus
e.    Psikologi
2.    Faktor Presipitasi
    Kaji gejala-gejala pencetus neurobiologis meliputi :
a.    Kesehatan     : nutrisi kurang, kurang tidur, kelelahan, infeksi, obat ssp, hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
b.    Lingkungan : lingkungan yang memasuki, masalah di rumah tangga, sosial, tekanan kerja, kurangnya dukungan sosial, kehilangan kebebasan hidup.
c.    Sikap/ prilaku merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa merasa gagal, kehilangan rendah diri, merasa malang, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan




3.    Mekanisme Koping
Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :
a.    Regresi     :  menjadi malas beraktifitas sehari-hari
b.    Proyeksi     : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
c.    Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulus internal
d.    Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
Ketahui tentang halusinasi klien meliputi :
    Isi halusinasi yang dialami klien
    Waktu dan frekuensi halusinasi
    Situasi pencetus halusinasi
    Respon klien tentang halusinasinya

B.    Diagnosa Keperawatan
    Diagnosa yang mungkin muncul pada klien halusinasi :
1.    Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi
2.    Perubahan sesnsori persepsi halusinasi  berhubungan menarik diri
3.    isolasi sosial menarik diri berhubungan diri rendah.

C.    Rencana tindakan Keperawatan
Tgl    No    Tujuan    Kriteria Evaluasi    Intervensi
        TUM  : klien  tidak mencederai orang lain dengan lingkungan
TUK1 : klien dapat membina hubungan saling percaya    Ekspresi wajah bersahabat ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama.     Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi
-    Sapa klien dengan ramah
-    Perkenalkan diri dengan sopan
-    Jelaskan tujuan pertemuan
-    Jujur dan menepati janji
        TUK 2 : Klien mengenal halusinasinya     Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi, timbulnya halusinasi
    -    Adakah kontak yang sering dan singkat secara bertahap
-    Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
        TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya     Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya    -    Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasinya
-    Diskusikan dengan klien tentang manfaat cara yang digunakan klien jika bermanfaat berikan pujian
        TUK 4 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik     Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat klien dapat mendemonstrasikan cara penggunaan obat yang benar    -    Diskusikan dengan klien tentang dosis frekuensi dan manfaat obat
-    Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya. 

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN  KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

LAPORAN PENDAHULUAN

A.    Masalah Utama
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
B.    Proses Terjadinya Masalah    
1.    Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi pada keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas.(Sunaryo, 2004)
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan (Sheila L Vidheak, 2001 : 298).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada rangsangan dari luar ekternal.
Tanda dan Gejala:
1.    Bicara, senyum, tertawa sendiri
2.    Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup (mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.
3.    Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4.    Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5.    Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
6.    Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7.    Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
8.    Menarik diri menghindar dari orang lain.
9.    Sulit membuat keputusan.
10.    Ketakutan.
11.    Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti pakaian, berhias yang rapi.
12.    Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13.    Menyalahkan diri atau orang lain.
14.    Muka marah kadang pucat.
15.    Ekspresi wajah tegang.
16.    Tekanan darah meningkat.
17.    Nafas terengah-engah.
18.    Nadi cepat
19.    Banyak keringat.

2.    Penyebab
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.
Tanda dan gejala :
    Aspek fisik :
•    Makan dan minum kurang
•    Tidur kurang atau terganggu
•    Penampilan diri kurang
•    Keberanian kurang
    Aspek emosi :
•    Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil
•    Merasa malu, bersalah
•    Mudah panik dan tiba-tiba marah
    Aspek sosial
•    Duduk menyendiri
•    Selalu tunduk
•    Tampak melamun
•    Tidak peduli lingkungan
•    Menghindar dari orang lain
•    Tergantung dari orang lain
    Aspek intelektual
•    Putus asa
•    Merasa sendiri, tidak ada sokongan
•    Kurang percaya diri

3.    Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejala :
-    Muka merah
-    pandangan tajam
-    Otot tegang
-    Nada suara tinggi
-    Berdebat
-    Memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.
C.    Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan



Isolasi sosial : menarik diri



D.    Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1.    Masalah keperawatan
a.    Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b.    Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c.    Isolasi sosial : menarik diri
2.    Data yang perlu dikaji
a.    Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
-    Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
-    Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika   sedang kesal atau marah.
-    Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
-    Mata merah, wajah agak merah.
-    Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
-    Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
-    Merusak dan melempar barang barang.
b.    Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Data Subjektif :
-    Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
-    Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
-    Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
-    Klien merasa makan sesuatu
-    Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
-    Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
-    Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :
-    Klien berbicara dan tertawa sendiri
-    Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
-    Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
-    Disorientasi
c.    Isolasi sosial : menarik diri
Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan

E.    Diagnosa Keperawatan
1.    Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2.    Isolasi sosial : menarik diri

F.     Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa I      :   Perubahan sensori persepsi halusinasi 
       Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1.    Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :
a.    Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b.    Perkenalkan diri dengan sopan
c.    Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d.    Jelaskan tujuan pertemuan
e.    Jujur dan menepati janji
f.    Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g.    Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2.    Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1    Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2    Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3    Bantu klien mengenal halusinasinya
a.    Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b.    Apa yang dikatakan halusinasinya
c.    Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d.    Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e.    Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4    Diskusikan dengan klien :
a.    Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b.    Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5    Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien  mengungkapkan perasaannya

3.    Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1    Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2    Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian
3.3    Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a.    Katakan “ saya tidak mau dengar”
b.    Menemui orang lain
c.    Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d.    Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri
3.4    Bantu  klien memilih  dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
3.5    Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6    Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7    Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4.    Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1    Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2    Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
a.    Gejala halusinasi yang dialami klien
b.    Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
c.    Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d.    Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5.    Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1    Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
5.2    Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
5.3    Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan
5.4    Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5    Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1.    Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1.    Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2.    Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.
1.3.    Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2.    Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1  Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1.  Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3.    3.  Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1    Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
a.    Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b.    Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
c.    Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2    Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
a.    Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
b.    Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
c.    Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4.    Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1    Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2    Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
-    K – P
-    K – P – P lain
-    K – P – P lain – K lain
-    K – Kel/Klp/Masy
4.3    Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.4    Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5    Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
4.6    Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7    Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5.    Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
5.1    Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
5.2    Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
5.3    Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
6.    Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
6.1    Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
-    Salam, perkenalan diri
-    Jelaskan tujuan
-    Buat kontrak
-    Eksplorasi perasaan klien
6.2    Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
-    Perilaku menarik diri
-    Penyebab perilaku menarik diri
-    Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
-    Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3    Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4    Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
6.5    Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga



DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999
Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000


Lampiran
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

STRATEGI PELAKSANAAN : PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

A.    Kondisi Klien
Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar
Klien sering ketawa dan tersenyum sendiri
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan isinya tidak jelas serta melihat setan-setan.

B.    Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar

C.    Tujuan
Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
1)    Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
2)    Pasien dapat mengontrol halusinasinya
3)    Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

D.    Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI:
”Selamat pagi bapak, Saya Mahasiswa keperawatan dari UKSW yang akan merawat bapak Nama Saya Agung Nugroho, biasa dipanggil Agung. Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa?”
”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit”

KERJA:
”Apakah bapak  mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara itu?”
” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara tersebut? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri atau saat bersama dengan orang lain?”
” Apa yang bapak  rasakan pada saat mendengar suara itu?”
 ”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?
” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik membentak”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak  bilang, pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa”
TERMINASI:
”Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa pak?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”


SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:  bercakap-cakap dengan orang lain 

Orientasi:
“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih?Berkurangkan suara-suaranya Bagus ! Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 20 menit. Mau di mana? Di sini saja?
Kerja:
“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan bapak Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya istri,anak bapak katakan: bu, ayo ngobrol dengan bapak soalnya bapak sedang dengar suara-suara. Begitu bapak Coba bapak lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya bapak!”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang bapak pelajari untuk mencegah suara-suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau bapak mengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul! Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 08.00? Mau di mana/Di sini lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi”

SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga: melaksanakan aktivitas terjadwal 
Orientasi: “Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai  dua cara yang telah kita latih ? Bagaimana hasilnya ? Bagus ! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal. Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu. Berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 30 menit? Baiklah.”
Kerja: “Apa saja yang biasa bapak lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya. Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali bapak bisa lakukan. Kegiatan ini dapat bapak lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan.
Terminasi: “Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk mencegah suara-suara? Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak Coba lakukan sesuai jadwal ya!(Saudara dapat melatih aktivitas yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam) Bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 ?Di ruang makan ya! Sampai jumpa.”

SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
Orientasi:
“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai  tiga cara yang telah kita latih ? Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan ? Apakah pagi ini sudah minum obat? Baik. Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang bapak minum. Kita akan diskusi selama 20 menit sambil menunggu makan siang. Di sini saja ya bapak?”


Kerja:
“bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang bapak minum ? (Perawat menyiapkan obat pasien) Ini yang warna orange (CPZ) 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP)3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HP)  3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. bapak juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya bapak harus memastikan bahwa itu obat yang benar-benar punya bapak Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca nama  kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya  bapak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas per hari”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba sebutkan! Bagus! (jika jawaban benar). Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan bapak Jangan lupa pada waktunya minta obat pada perawat atau  pada keluarga kalau di rumah. Nah makanan sudah datang. Besok kita ketemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara mencegah suara yang telah kita bicarakan. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00. sampai jumpa.”