Kep.Jiwa (HALUSINASI PERSEPTUAL)

HALUSINASI PERSEPTUAL

A. Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

B. Pengertian

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

C. Proses Terjadinya Masalah

1. Penyebab

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.

Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)

2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :

- berbicara dan tertawa sendiri

- bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu

- berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

- disorientasi

- merasa ada sesuatu pada kulitnya

- ingin memukul atau melempar barang - barang

3. Akibat

Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

D. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Isolasi sosial : menarik diri

E. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data Subyektif :

§ Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

§ Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.

§ Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

2). Data Objektif :

§ Mata merah, wajah agak merah.

§ Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.

§ Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

§ Merusak dan melempar barang‑barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1) Data Subjektif

a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

d) Klien merasa makan sesuatu

e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang

2) Data Objektif

a) Klien berbicar dan tertawa sendiri

b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d) Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

1) Data Subyektif

Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.

2) Data Obyektif

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)

F. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

G. Rencana Tindakan Keperwatan

Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Tujuan umum :

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

ٱ Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)

ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan

ٱ Empati

ٱ Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

b. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

ٱ Kontak sering dan singkat

ٱ Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)

ٱ Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu

ٱ Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi

ٱ Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

ٱ Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi

ٱ Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya

ٱ Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”

ٱ Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan

ٱ Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil

ٱ Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

ٱ Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan

ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

ٱ Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat

ٱ Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)

ٱ Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan

ٱ Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

1. Tujuan Umum :

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi

2. Tujuan Khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan:

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :

ٱ sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

ٱ perkenalkan diri dengan sopan

ٱ tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

ٱ jelaskan tujuan pertemuan

ٱ jujur dan menepati janji

ٱ tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

ٱ berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan

ٱ Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

ٱ Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul

ٱ Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

ٱ 2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

ٱ Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain

ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain

ٱ diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

Tindakan

ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain

ٱ diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan

ٱ kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

ٱ dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

- K – P

- K – P – P lain

- K – P – P lain – K lain

- K – Kel/Klp/Masy

ٱ Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

ٱ Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

ٱ Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

ٱ Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

ٱ Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan

ٱ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain

ٱ Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain

ٱ Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan

ٱ Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

- salam, perkenalan diri

- jelaskan tujuan

- buat kontrak

- eksplorasi perasaan klien

ٱ Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

- perilaku menarik diri

- penyebab perilaku menarik diri

- akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

- cara keluarga menghadapi klien menarik diri

ٱ Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain

ٱ Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu

ٱ Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

Kep.Jiwa (HALUSINASI DENGAR)

HALUSINASI DENGAR

1. MASALAH UTAMA

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian

Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).

Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).

B. Tanda dan gejala

Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut

1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.

2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.

3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.

4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

C. Penyebab :

Isolasi sosial menarik diri

1. Pengertian

Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.

2. Penyebab

a. Perkembangan

Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.

b. Harga diri rendah

3. Tanda dan gejala

Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain

a. Aspek fisik

1) Penampilan diri kurang.

2) Tidur kurang.

3) Keberanian kurang.

b. Aspek emosi

1) Bicara tidak jelas.

2) Merasa malu.

3) Mudah panik.

c. Aspek sosial

1) Duduk menyendiri

2) Tampak melamun

3) Tidak peduli lingkungan

4) Menghindar dari orang lain

d. Aspek intelektual

1) Merasa putus asa

2) Kurang percaya diri

D. Akibat

Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri

1. Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)

2. Penyebab

a. Halusinasi

b. Delusi

3.Tanda dan gejala

a. Adanya peningkatan aktifitas motorik

b. Perilaku aktif ataupun destruktif

c. Agresif

III. POHON MASALAH

	Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

A. Data Obyektif .

Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini

1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara

2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll

3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara

4) Tidur kurang/terganggu

5) Penampilan diri kurang

6) Keberanian kurang

7) Bicara tidak jelas

8) Merasa malu

9) Mudah panik

10) Duduk menyendiri.

11) Tampak melamun.

12) Tidak peduli lingkungan.

13) Menghindar dari orang lain.

14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.

15) Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .

1. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .

TUM : Klien tidak menciderai orang lain .

TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.

- Menunjukan rasa senang.

- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.

- Mau mrnyrbutkan nama.

- Mau menyebut dan menjawab salam.

- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.

- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi:

Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.

a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.

b. Perkenalkan diri dengan sopan.

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

d. Jelaskan tujuan pertemuan.

e. Jujur dan menepati janji.

f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.

g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.

Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:

a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.

b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.

c. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.

2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.

3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.

4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.

d. Diskusikan dengan klien

1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.

e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :

- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

- Klien dapat menyebutkan cara baru.

- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.

- Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi:

a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.

b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.

c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.

1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”

2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.

3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.

4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun.

Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien

d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.

e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.

Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:

- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat

- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

Intervensi:

a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.

b. Diskusikan dengan keluarga tentang

1). Gejala halusinasi yang dialami klien.

2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.

3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.

4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.

Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :

- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping

- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat

- Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi

- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.

Intervensi:

a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.

b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.

c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan.

Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.

d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.

Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.

e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.

Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition . Lippincot . Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.

5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.