MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY. H DENGAN STROKE
HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO
Disusun oleh :
ERFANSYAH
120300036
NURUL HIDAYAH
120300058
SITI SUWARSIH
120300063
PRIMA AGUSTIN W
120300072
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS
2013
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah hirrobbil
a’lamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis panjatkan , karena
atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul ” Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. ”H” Dengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di Ruangan ICU RSUD Saras Husada Purworejo”.
Dalam penulisan makalah ini
penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan, bimbingan dan pengarahan
dari berbagai pihak akhirnya penulis
dapat menyelesaikan makalah ini sesuai dengan waktu yang diberikan.
Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati izinkanlah saya
untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada yang terhormat :
1.
Drg.
Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.
2.
Ibuk Sunarsih
S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata Yogyakarta
3.
BapakWidodo
SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo
4.
IbukRuwiyah,
S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo
5.
Ibuk Nur
Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo
6.
Legino, S.Kep
Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo
Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan
Makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita
semua, khususnya profesi keperawatan.
Purworejo, April 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Cover.................................................................................................................. 1
Kata Pengantar.................................................................................................. 2
Daftar Isi
............................................................................................................ 3
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang………………………………………………... 5
B.
Tujuan
Penulisan……………………………………………… 5
C.
Metode
Penulisan……………………………………………... 6
D.
Sistematika
Penulisan…………………………………………. 6
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
1.
Pengertian
………………………………………………….. 7
2.
Etiologi …………………………………………………….. 7
3.
Klasifikasi
………………………………………………….. 10
4.
Patofisiologi
……………………………………………….. 11
5.
Pathway.................................................................................. 13
6.
Manifestasi Klinis
…………………………………………. 15
7.
Komplikasi ………………………………………………… 16
8.
Pemeriksaan Penunjang
…………………………………… 16
9.
Penatalaksanaan
…………………………………………… 17
B. Konsep Dasar Keperawatan
1.
Pengkajian ………………………………………………… 17
2.
Diagnosa Keperawatan
……………………………………. 20
3.
Intervensi Keperawatan
…………………………………… 21
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian ……………………………………………………. 28
B.
Diagnosa Keperawatan
…………………….………………… 41
C.
Intervensi Keperawatan……………………..……………….... 42
D.
Implementasi Keperawatan
………………………………...... 45
BAB IV
PEMBAHASAN
A.
Pembahasan
............................................................................ 69
BAB V PENUTUP
A.
Kesimpulan…………………………………………………. . 72
B.
Saran ………………………………………………………… 72
Daftar Pustaka
................................................................................................ 74
Lampiran
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang
utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang utama dari data Departemen
Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke menempati urutan
pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab kematian
nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah
kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia,
diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar
2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat.
Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya
menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda
dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi
pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya
usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena serangan
stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang
meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap penambahan usia 10 tahun sejak usia
35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain itu,sekitar 5% orang
Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali
stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah
stroke, baik di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi
nasional stroke adalah 0,8% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan
gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis tertarik untuk membahas tentang
perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke Hemoragic di RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.
B. Tujuan
1.
Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.
2.
Tujuan Khusus
a.
Mahasiswa mampu melakukan
pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic
b.
Mahasiswa mampu menganalisa
data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragic
c.
Mahasiswa mampu melakukan
rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic
d.
Mahasiswa mampu melakukan
tindakan keperawata pada klien dengan stroke
hemoragic
e.
Mahasiswa mampu mengevaluasi
hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke
hemoragic
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan
makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran
masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari
literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang
disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar
belakang, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari :
pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi dan pathway,
manifestasi klinis, penatalaksanaan,
komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
BAB IV :
Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang
ditemukan.
BAB V :
Penutup terdiri dari kesimpulan dan
saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi
awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu
bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya
sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah
disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul
secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak
yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah
sindrom yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit
neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak
non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi
otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan
perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (
Brunner dan Suddarth, 2008 ).
2.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menyebabkan stroke antara lain :
a.
Thrombosis
Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini
dapat menyebabkan thrombosis otak :
1) Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a)
Lumen
arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
b)
Oklusi
mendadak pembuluh darah karena terjadi
thrombosis.
c)
Merupakan
tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
d)
Dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2)
Hypercoagulasi
pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
3)
Arteritis(
radang pada arteri )
b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :
1)
Katup-katup
jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease.(RHD)
2)
Myokard
infark
3)
Fibrilasi,.
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4)
Endokarditis
oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
c. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1)
Aneurisma
Berry,biasanya defek kongenital.
2)
Aneurisma
fusiformis dari atherosklerosis.
3)
Aneurisma
myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4)
Malformasi
arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
5)
Ruptur
arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
d.
Hypoksia
Umum
1)
Hipertensi
yang parah.
2)
Cardiac
Pulmonary Arrest
3)
Cardiac
output turun akibat aritmia
e.
Hipoksia
setempat
1)
Spasme
arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2)
Vasokontriksi
arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Faktor Resiko Tambahan
a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk
Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar kolesterol merupakan factor
penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh
darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.
b. Kegemukan atau obesitas
c. Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
d. Riwayat keluarga dengan stroke
e. Lanjut usia
f. Penyakit darah tertentu seperti
polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat kelancaran aliran darah
ke otak. Sementara leukemia/
kanker darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.
g. Kadar asam urat darah tinggi
h. Penyakit paru- paru menahun.
3.
Klasifikasi
Menurut
Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah.
Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Infark Ischemik (Stroke non
Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh darah otak. Infark
iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh
thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi
stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit
(RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3)
Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4)
Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b.
Perdarahan (Stroke Hemoragi).
Pembuluh darah otak yang pecah
menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang
menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya
perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak
atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak
ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif mutakin,2008)
4.
Patofisiologi
a. Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma. Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma. Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
b. Stroke Non Hemoragic
Terbagi
atas 2 yaitu :
1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan
karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin
lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan
aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam
waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan
terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di
percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan
arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.
Sedangkan
stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain
sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang
lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu
arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan
adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik.
5.
Pathway
Hipertensi DM
Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah
Penyempitan Pembuluh Darah Trombus
Tekanan kapiler naik
Volume interstisial meningkat
Pembuluh darah kaku dan pecah
EDEMA
Kelebihan Volume cairan STROKE HAEMORHAGIC
STROKE HAEMORHAGIC
Pecahnya
pembuluh darah otak Perdarahan
Intrakranial
Kerusakan neuromuskuler CBF (
aliran darah ke otak )
Perembesan ke parenkim otak Penekanan
kortek cerebri
Ggn transmisi input
Glukosa darah dalam Suplay O2 ke otak Pergeseran /
penekanan gangguan N. Cranialis
UMN/ LMN otak jaringan otak
Paralisis
Tingkat kesadaran PH, PO2, PCO2 Gggn N V, VII,
IX, XII
PTIK Ggn
perfusi jaringan cerebral
Kelemahan
pergerakan sendi PSP Hipoksia jaringan CES Fungsi mengunyah, menelan,
sensasi kecap
dan pergerakan lidah
Kontraktur sirkulasi ke otak RR Sekresi ADH Intake nutrisi per oral
Gangguan mobilisasi Ggn pola
nafas Perpindahan CES – CSS Ggn keb nutrisi peroral
Ggn Komunikasi verbal
Ggn eliminasi BAK
Perbedaan antara infark dan perdarahan otak
sebagai berikut :
Gejala(anamnesa)
|
Infark
|
Perdarahan
|
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun
|
Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA
-
-
Kadang sedikit
|
Sangat akut
Lagi aktifitas
-
+
++
+++
|
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
Angiografi
CT Scan.
|
Infark
+/-
-
-
-
-
-
+
Oklusi, stenosis
Densitas berkurang
|
Perdarahan
++
++
+
+
+
+
Kemungkinan pergeseran glandula pineal
Aneurisma
AVM. massa intra hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas bertambah.
|
Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan
Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala
|
PIS
|
PSA
|
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
|
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-
++
+
|
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++
+/-
+++
|
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda
dan gejala dapat berupa:
1.
Stroke
hemisfer Kanan
a.
Hemiparese
sebelah kiri tubuh.
c. Penilaian buruk
d. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral
sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2.
Stroke yang Hemifer
kiri
a.
Mengalami
hemiparese kanan
|
d.
Disfagia
global
|
b.
Perilaku
lambat dan sangat hati-hati
|
e.
Afasia
|
c.
Kelainan
bidang pandang sebelah kanan.
|
f.
Mudah
frustasi
|
6.
Manifestasi Klinis
Stroke ini
menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis
pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang berlawanan, hemiparesis
atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria
(kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan
bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi
visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek
psikologis
e. Disfungsi kandung kemih
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul
bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara
lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat
(progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat
yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
d. Sudah menetap/permanent.
7.
Komplikasi
Komplikasi
utama pada stroke yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area
cedera
8.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke
antara lain adalah:
a. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG
(Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.
d. Pungsi Lumbal
Menunjukan
adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami
infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi
Dopler : Mengidentifikasi
penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).
9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan
akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a.
Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1)
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2)
Mengontrol tekanan darah berdasarkan
kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3)
Berusaha menemukan dan memperbaiki
aritmia jantung.
4)
Merawat kandung kemih, sedapat
mungkin jangan memakai kateter.
5)
Menempatkan pasien dalam posisi yang
tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam
dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
B.
Konsep Dasar Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Pengkajian Primer
-
Airway
Adanya
sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan
reflek batuk
-
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi
-
Circulation
TD
dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
b.
Pengkajian Sekunder
1)
Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-
kesulitan dalam beraktivitas ;
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
-
mudah lelah, kesulitan
istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
-
Perubahan tingkat kesadaran
-
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.
-
gangguan penglihatan
2)
Sirkulasi
Data Subyektif:
-
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
-
Hipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan EKG
-
Pulsasi : kemungkinan
bervariasi
-
Denyut karotis, femoral dan
arteri iliaka atau aorta abdominal
3)
Integritas ego
Data Subyektif:
-
Perasaan tidak berdaya, hilang
harapan
Data obyektif:
-
Emosi yang labil dan marah yang
tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-
kesulitan berekspresi diri
4)
Eliminasi
Data Subyektif:
-
Inkontinensia, anuria
-
distensi abdomen ( kandung
kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
5)
Makan/ minum
Data Subyektif:
-
Nafsu makan hilang
-
Nausea / vomitus menandakan
adanya PTIK
-
Kehilangan sensasi lidah , pipi
, tenggorokan, disfagia
-
Riwayat DM, Peningkatan lemak
dalam darah
Data obyektif:
-
Problem dalam mengunyah (
menurunnya reflek palatum dan faring )
-
Obesitas ( factor resiko )
6)
Sensori neural
Data Subyektif:
-
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-
nyeri kepala : pada perdarahan
intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
-
Kelemahan, kesemutan/kebas,
sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-
Penglihatan berkurang
-
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-
Gangguan rasa pengecapan dan
penciuman
Data obyektif:
-
Status mental ; koma biasanya
menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis,
menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
Ekstremitas : kelemahan /
paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak
imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
-
Wajah: paralisis / parese (
ipsilateral )
-
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata
kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
-
Kehilangan kemampuan mengenal
atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia : kehilangan kemampuan
menggunakan motorik
-
Reaksi dan ukuran pupil : tidak
sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7)
Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-
Sakit kepala yang bervariasi
intensitasnya
Data obyektif:
-
Tingkah laku yang tidak stabil,
gelisah, ketegangan otot / fasial
2. Diagnosa Keperawatan
a.
Ketidakefektifan
pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya
kelemahan neuromuskuler.
b.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena
c.
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake
yang tidak adequate.
d.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah
e.
Intoleransi
aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay oksigen dengan kebutuhan
f.
Gangguan
komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis
g.
Defisit
perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
N
O
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
NURSE CARE PLANING
|
|||
NOC
|
NIC
|
||||
1
|
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
|
NOC:
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
v Saturasi O2 dalam batas normal
v Foto thorak dalam batas normal
|
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
§ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Berikan bronkodilator :
· Monitor status hemodinamik
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
· Berikan antibiotik :
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
|
||
2
|
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
dan vena
DO
-
Gangguan status mental
-
Perubahan perilaku
-
Perubahan respon motorik
-
Perubahan reaksi pupil
-
Kesulitan menelan
-
Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
-
Abnormalitas bicara
|
NOC :
v Circulation status
v Neurologic status
v Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria
hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
v Tidak ada ortostatikhipertensi
v Komunikasi jelas
v Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
v Pupil seimbang dan reaktif
v Bebas dari aktivitas kejang
v Tidak mengalami nyeri kepala
|
NIC :
v Monitor TTV
v Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
v Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
v Monitor level kebingungan dan orientasi
v Monitor tonus otot pergerakan
v Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
v Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
v Monitor status cairan
v Pertahankan parameter hemodinamik
v Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien dan order medis
|
||
3
|
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
|
NOC:
a.
Nutritional status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
v Albumin serum
v Pre albumin serum
v Hematokrit
v Hemoglobin
v Total iron binding capacity
v Jumlah limfosit
|
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
§ Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam,
protein, Hb dan kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§ Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
§ Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
§ Kelola pemberan anti emetik:.....
§ Anjurkan banyak minum
§ Pertahankan terapi IV line
§ Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
|
||
4
|
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
·
Tirah Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan menyeluruh
·
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
·
Melaporkan
secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
·
Adanya
dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
·
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
·
Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
|
NOC :
v Self Care : ADLs
v Toleransi aktivitas
v Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
v Keseimbangan aktivitas dan istirahat
|
NIC :
v Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
v Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
v Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
v Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
v Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
v Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v
Monitor
respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
|
||
5
|
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
|
NOC :
v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
|
NIC :
Self Care
assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
|
||
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Jenis
Kelamin : Perempuan
Umur
: 60 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan
no 76 Purworejo
Status
Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa
medis : Stoke Hemoragik
Tgl
Masuk RS : 23 Mei 2013
Tgl
Masuk ICU : 30 Mei 2013
Tanggal
Pengkajian : 30 Mei 2013
No.
RM : 190405
B.
Keluhan Utama
Penurunan Kesadran,
tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2
C.
Riwayat Penyakit
Keluarga pasien
mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari
pasien di rawat di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.
D.
Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga 7
bulan yang lalu pasien pernah dirawat
dirumah sakit ketika dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang
ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus yang diderita Pasien.
E.
Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga
pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi keponakan
pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F.
Genogram
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Keterangan:
:
Laki-laki
:
Perempuan
:
Pasien
:
Dalam satu rumah
X :
Meninggal
Kedua orang tua
pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang yang
mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi
mereka sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.
G.
Primary Suvey
1.
Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda
asing.
2.
Breathing
Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas :
vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.
3.
Circulation
Suhu :
37,1 °C
TD :
201/133 mmHg
MAP :
137
HR :
64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata :
Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
4.
Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor
5.
Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta
terdapat luka bekas debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.
6.
Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna
kuning jernih
7.
Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.
H.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum : Klien tampak lemah
Tingkat
Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1.
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna putih,
lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2.
Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3.
Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4.
Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter
permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5.
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6.
Leher
Inspeksi : Leher
Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi :
Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7.
Thorak
Inspeksi :
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu
nafas dan tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory
Rate 24x/menit.
Palpasi :
Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak
terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi :
Perkusi paru resonan
Auskultasi :
Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8.
Jantung
Inspeksi :
Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi :
Heart Rate 64 x/menit, capillary refill
selama 2 detik
Perkusi :
Perkusi
jantung terdengar pekak.
Auskultasi :
Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan
S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9.
Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola, Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
10.
Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak
terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak
terdapat Asites
Perkusi :
Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11.
Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12.
Ekstermitas
Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan
terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstermitas kanan bawah :
terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan
warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
Pada ekstermitas kiri bawah :
terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
I.
Pengkajian Pola system
1.
Pola persepsi dan Managemen
Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan
kesadaran dan tampak lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa
kembali kerumah.
2.
Pola Nutrisi dan metabolic
(Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien
biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti
atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah
sakit yaitu peptisol/ diabetasol
3.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa
klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang
kateter dengan urine berwarna kuning jernih.
4.
Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien
beraktivitas minimal, klien tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan
pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga
klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.
5.
Pola Istirahat : Tidur
Sebelum sakit keluarga
klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien
biasa tidur siang.
6.
Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarga,
7.
Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.
8.
Pola koping dan toleransi
terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang
sekarang, dan dapat mengontrol emosinya.
9.
Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan
agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu masih sehat
pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.
J.
DATA PENUNJANG
1.
Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
Glukosa sewaktu
|
138
|
mg/dl
|
70-140
|
Urea
|
17
|
mg/dl
|
10-50
|
Kreatinin
|
1,08
|
mg/dl
|
0,5-1,2
|
Cholesterol
|
293
|
mg/dl
|
50-250
|
HDL Cholesterol
|
58
|
mg/dl
|
0-55
|
LDL Cholesterol
|
395
|
mg/dl
|
0-150
|
Trigliserida
|
129
|
mg/dl
|
0-150
|
SGOT
|
19
|
u/L
|
0-37
|
SGPT
|
10
|
u/L
|
0-42
|
Asam urat
|
5,0
|
mg/dl
|
3,4-7
|
K
|
3,3
|
mmol/L
|
3,4-5,4
|
Na
|
145
|
mmol/L
|
135-155
|
Cl
|
113
|
mmol/L
|
95-108
|
HbsAg
|
-
|
|
Negatif
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
WBC
|
7,36
|
103/UL
|
4,8-10,8
|
RBC
|
4,47
|
106
/UL
|
P :
4,7 – 6,1
W :
4,2-5,4
|
HGB
|
12,0
|
gr/dl
|
P :
14-18 gr/dl
W :
12-16 gr/dl
|
HCT
|
7,0
|
%
|
P :
42-52 %
W :
37-47%
|
PLT
|
356
|
103/UL
|
150-400
|
Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
Warna
|
Kuning
|
Kuning
Muda-Kuning
|
Kejernihan
|
Jernih
|
Jernih
|
Berat Jenis
|
1017
|
1015-1030
|
pH
|
5,5
|
4,0-7,8
|
Leukosit
|
2+
|
-
|
Nitrit
|
-
|
-
|
Protein
|
3+
|
-
|
Glukosa
|
-
|
-
|
Keton
|
-
|
-
|
Urobilinogen
|
-
|
-
|
Eritrosit
|
3+
|
-
|
Sedimen
-
Sel epitel
-
Leukosit
-
Eritrosit
-
Kristal
-
Silinder
Hyalin
Granula
|
1
10-15
15-25
-
+
+
|
1
0-5/LPB
0-2/LPB
-
-
-
|
2.
Hasil CT SCAN 31 Mei 2013
Tampak Lesi hyperdens
intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55. Ventrikel
lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi
Struktur mediana
Kesan :
Intraventrikuler Haemorhage
3.
Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013
Sinus Rhytme
4.
Terapi obat
Nama obat
|
Komposisi
|
Indikasi
|
Dosis
|
|
30 Mei 2013
|
||||
Ceftriaxon
|
ceftriaxone sodium setara dengan
ceftriaxone 1,0 g
|
pengobatan infeksi saluran nafas bagian
bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit dan struktur kulit
|
1x2gr
|
|
Aminophilin
|
Tiap tablet mengandung aminofilin 200
mg
|
Asma dan penyakit paru obstruksi
kronis
|
2 ampul
drip/500ml
|
|
Sanmol
|
Paracetamol
|
Meredakan nyeri termasuk sakit
kepala, sakit gigi, demam yg menyertai flu & stlh imunisasi.
|
2x1
|
|
Brainact
|
Citicolin
|
Gangguan fungsi kognitif pada lansia
|
2 x
500 mg
|
|
Lapibal
|
Mecobalamin
|
Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj: Neuropati perifer.
|
2x1 A
|
|
Herbrezzer
|
Diltiazem Hcl
|
Takhiaritmia
supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal
selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat
|
Drip
|
|
Futrolit
|
Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g,
air untuk injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L. |
Perbaikan kebutuhan karbohidrat,
cairan & elektrolit pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi
isotonik & kehilangan cairan extracellular.
|
20tpm
|
|
31 Mei 2013
|
||||
Ceftriaxone
|
ceftriaxone sodium setara dengan
ceftriaxone 1,0 g
|
pengobatan infeksi saluran nafas bagian bawah, Otitis media bakteri akut,
Infeksi kulit dan struktur kulit
|
1x2gr
|
|
Aminophilin
|
Tiap tablet mengandung aminofilin 200
mg
|
Asma dan penyakit paru obstruksi
kronis
|
2 ampul
drip/500ml
|
|
Sanmol
|
Paracetamol
|
Meredakan nyeri termasuk sakit
kepala, sakit gigi, demam yg menyertai flu & stlh imunisasi.
|
2x1
|
|
Brainact
|
Citicolin
|
Gangguan fungsi kognitif pada lansia
|
2 x
500 mg
|
|
Lapibal
|
Mecobalamin
|
Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj: Neuropati perifer.
|
2x1 A
|
|
Herbrezzer
|
Diltiazem Hcl
|
Takhiaritmia
supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal
selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat
|
Drip
|
|
Futrolit
|
Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g,
air untuk injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L. |
Perbaikan kebutuhan karbohidrat,
cairan & elektrolit pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi
isotonik & kehilangan cairan extracellular.
|
20tpm
|
|
1 juni 2013
|
||||
Ceftriaxone
|
ceftriaxone sodium setara dengan
ceftriaxone 1,0 g
|
pengobatan infeksi saluran nafas bagian bawah, Otitis media bakteri akut,
Infeksi kulit dan struktur kulit
|
1x2gr
|
|
Aminophilin
|
Tiap tablet mengandung aminofilin 200
mg
|
Asma dan penyakit paru obstruksi
kronis
|
2 ampul
drip/500ml
|
|
Kalnex
|
Tiap ml S injeksi (10 w/v %)
mengandung Tranexamic acid100 mg
|
Untuk fibrinolisis lokal seperti
epistaksi, prostatektomi, konisasi serviks, Edema angioneurotik hereditas, Pendarahan abnormal
sesudah operasi secara umum, Pendarahan sesudah operasi gigi pada penderita haemofilia
|
3x500mg
|
|
Brainact
|
Citicolin
|
Gangguan fungsi kognitif pada lansia
|
2 x
500 mg
|
|
Lapibal
|
Mecobalamin
|
Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12
|
2x1 A
|
|
Herbrezzer
|
Diltiazem Hcl
|
Takhiaritmia
supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal
selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat
|
Drip
|
|
5.
Pathway Kasus
Hipertensi
Penimbunan
lemak/kolesterol yang meningkat
dalam darah
Lemak nekrotik dan berdegenerasi
Infiltrasi limfosit (trombus) Penyempitan pembuluh darah
Pembuluh darah menjadi kaku Tekanan Kapiler meningkat
Pembuluh
darah pecah Peningkatan
volume interstisial
Stroke
hemoragic Udema
Kelebihan
Volume Cairan
|
Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
|
Peningkatan
TIK
Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X
Disfungsi N
XI Proses menelan tidak
efektif
(Assesorius)
Refluks Disfagia
Kelemahan Anggota
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Kerusakan
Mobilitas Fisik
|
Defisit
Perawatan Diri
|
K.
Analisa Data
Analisa data
|
Etiologi
|
Masalah
|
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a. Tingkat kesadaran : sopor
b. GCS
E : 2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
|
Gangguan
aliran arteri atau vena
|
Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
|
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
a.
Klien mengalami kelemahan
pada ekstrimitas sebelah kanan
b.
Klien tidak mampu melakukan
perawatan diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan dan eliminasi karena
mengalami penurunan kesadaran
|
Kelemahan
|
Defisit Perawatan
Diri Total
|
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a.
Klien
tampak lemah
b.
Klien
mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
c.
Klien
mengalami penurunan kesadaran
d.
Tingkat
kesadaran : sopor
e.
Vital
Sign:
TD :
201/133 mmHg
MAP :
137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
|
Kontraktur atau kaku sendi
|
Hambatan
mobilitas Fisik
|
Data Subyektif :
Keluarga
mengatakan Selama di Rumah sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien minum
susu dari rumah sakit melalui NGT
Data Obyektif :
a.
Klien mengalami penurunan
kesadaran
b.
Tingkat kesadaran : Sopor
c.
Membran mukosa kering
d.
Konjungtiva pucat
e.
Terpasang NGT dengan residu
berwarna kuning
f.
Bising usus 8 x/menit
g.
Klien mengalami kelemahan
otot
h.
LLA : 35 cm
Interprestasi LILA
122 (Obesitas)
i.
Edema pada Ekstermitas atas
dan ekstermitas bawah
j.
Turgor kulit buruk
k.
WBC 7,36
l.
RBC 4,47
m.
HGB 12,0
n.
HCT 7,0
o.
PLT 356
|
Penyakit kronis (Stroke)
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
DS=-
Data Obyektif
a.
Klien mengalami edema pada
ekstermitas atas dan bawah
b.
TD : 201/133 mmHg
c.
HR : 64 x/menit
d.
Turgor kulit : Buruk
e.
Balance
cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake
cairan – Output Cairam
1200 cc – 1650 cc
= + 450 cc
|
Gangguan mekanisme regulasi
|
Kelebihan volume
cairan
|
L.
Diagnosa keperawatan
1.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri
atau vena
2.
Kelebihan Volume cairan b.d
Gangguan mekanisme regulasi
3.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4.
Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5.
Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau
kontraktur
M. Nursing Care
Plan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
NOC
|
NIC
|
1
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
|
NOC :
Circulation status
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
TD : Sistole
: 120-140 mmHg
Diastole : 70 – 90 mmHg
HR : 60 – 100 x /menit
RR : 15-22 x/menit
S : 36
– 37,5ºC
v Pupil seimbang dan reaktif. Diameter kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
v Bebas dari aktivitas kejang
v Tingkat kesadaran samnolen
|
NIC :
v Monitor TTV
v Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
v Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
v Monitor level kebingungan dan orientasi
v Monitor tonus otot pergerakan
v Pertahankan pemberian O2
v Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
v Monitor status cairan
v Kolaborasi pemberian obat neuroprotektif
|
2
|
Kelebihan Volume
cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam maka volume cairan seimbang
dengan indikator:
v volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran
v bunyi nafas bersih/jelas
v tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil
v tidak ada edema
|
a.
Pantau pengeluaran urine,
catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
b.
Pantau/hitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c.
Pertahakan duduk atau tirah
baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
d.
Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
e.
Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.
f.
Pemberian obat sesuai
indikasi (kolaborasi)
g.
Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium. |
3
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan
mengunyah
|
NOC:
Nutritional status: Adequacy of nutrient
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x 24 jam, diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil :
a.
Memiliki nilai laboratorium
dalam batas normal
b.
Mempertahankan massa tubuh
dan berat badan dalam batas normal 60-64 kg
c.
Mentoleransi diet yang
dianjurkan
d.
Tidak ada muntah
|
a.
Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
d.
Monitor turgor kulit
e. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
f.
Monitor mual dan muntah
g. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
h.
Monitor intake nutrisi
i.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
j.
Pertahankan
terapi IV line
|
4
|
Defisit perawatn
diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas
|
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas dari bau badan
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
|
Self Care
assistane : ADLs
§ Monitor kemampuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
|
5
|
Hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur
|
NOC :
Mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien
mobilisasi di tempat tidur dengan Kriteria Hasil :
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Keseimbangan aktivitas dan istirahat
|
NIC :
a. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
b. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
c. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
d. Pantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan
e.
Bantu
pasien untuk mengubah posisi secara berkala
f.
Pertahankan
pemberian oksigen
|
N.
Implementasi dan Evaluasi
Implementasi Hari Pertama
Tanggal 30 Mei 2013
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Implementasi Keperawatan
|
Evaluasi Keperawatan
|
TTD
|
1.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
1.
Memonitor
TTV ( Perjam, 11.00 – 14.00)
2.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( jam 13.45)
3.
Mencatat
perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam 13.45)
4.
Memonitor
status cairan (jam 13.00).
5.
Memantau
tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).
6.
Kolaborasi
dalam pemberian
·
Oksigenasi
( Nassa Kanul, 3 Lpm).
·
Farmakologi
: Brainact 500mg, Farbion drip 1ampul 3
ml, Ranitidine 50 mg dan Methylprednisolone 125mg.
|
S = -
O =
·
Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.00)
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+ ( jam 13.45)
·
Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)
·
Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
·
O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
·
Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)
·
Therapy farmakologi telah
dilaksanakan sesuai advice dokter. ( jam 18.00)
A =
Masalah belum teratasi
P =
Lanjutkan intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Monitor status cairan
4.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Siti Suwarsih S,Kep
&
Nurul Hidayah S,Kep
|
2
|
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
|
1.
Monitor
balance cairan ( 13.00)
2.
Monitor
TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
|
S=-
O=
·
Input futrolit 100 ml
·
Urin 100ml ( jam 11.00)
·
TTV terlampir
A= Masalah
teratasi sebagian
P= Lanjutkan
intervensi
|
Siti Suwarsih S,Kep
&
Nurul Hidayah S,Kep
|
3.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
1.
Memonitor
TTV ( perjam, 14.00 – 21.00).
2.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( perjam, 14.00 – 21.00).
3.
Mencatat
perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam 20.00)
4.
Memonitor
status cairan (jam 20.00)
5.
Memantau
tingkat kesadaran pasien.(
perjam, 14.00 – 21.00).
|
S = -
O =
·
Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
·
Input Asering dan diit 650 ml
(16.00)
·
Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
·
O2 3 liter/menit
A =
Masalah belum teratasi
P =
Lanjutkan
intervensi :
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Monitor status cairan
4.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Prima Agustin W S,Kep
|
4
|
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
|
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
|
S=-
O=
·
Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30)
·
Urin 100 ml ( jam 20.45)
·
Balance cairan + 100
·
TTV terlampir
A= Masalah
teratasi sebagian
P= Lanjutkan
intervensi
|
Prima Agustin W S,Kep
|
5
|
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur
|
1. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (perjam,
14.00-21.00).
2. Memantau perkembangan motorik pasien.
(15.00)
3. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan.
(perjam, 14.00-21.00)
4.
Mempertahankan
pemberian oksigen. (perjam,
14.00-21.00)
|
S= -
O =
·
Tidak ada Tachikardia dan
sesak nafas. ( jam 15.00)
·
O2 nassa kanul 3
liter/menit.
A = Masalah teratasi
sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
1.
Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktifitas.
2.
Pantau perkembangan motorik
pasien.
3.
Pantau respon oksigen pasien
terhadap aktifitas keperwatan.
4.
Pertahankan pemberian oksigen.
|
Prima Agustin W S,Kep
|
6
|
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
|
§ Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri. ( Jam 14.50)
§ Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.00)
§ Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.(15.00)
|
S = -
O =
· Pasien mengalami penurunan kesadaran
· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. ( jam 15.30)
· Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri ( jam 16.00)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam melakukan self care.
|
Prima Agustin W S,Kep
|
7
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
1.
Memonitor
TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).
2.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)
3.
Mencatat
perubahan pasien dalam merespon stimulus. (05.00)
4.
Memonitor
status cairan (06.00)
5.
Memantau
tingkat kesadaran pasien. (07.00)
|
S = -
O =
·
Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
·
Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml ( jam 06.00)
·
Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)
·
Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 07.00)
·
O2 3 liter/menit
·
Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 07.30)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Monitor status cairan.
4.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Erfansyah S,Kep
|
8
|
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kontraktur.
|
a. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (05.00)
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (05.00)
c.
Mempertahankan
pemberian oksigen. (perjam 21.0 – 07.00)
d.
Memantau
kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tidur. (05.00 – 07.00).
|
S= -
O =
· Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 05.10)
· O2 nassa kanul 3 liter/menit.
· Pasien tampak bedrest ditempat tidur, hanya bisa menggerakkan
anggota tubuh sebelah kiri. ( jam 07.30)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi.
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien
|
Erfansyah S,Kep
|
9
|
Defisit perawatan diri total berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
|
a. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
b.
Memonitor dan membantu
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan. ( jam 04.30)
c.
Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care. ( jam 04.50)
|
S = -
O =
·
Pasien mengalami penurunan
kesadaran. Dengan tingkat kesadaran somnolent ( jam 04.00)
·
Pasien tampak bersih dan
wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam 04.45)
·
Pasien tampak belum bisa melakukan
self care secara mandiri ( jam 05.0)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
|
Erfansyah S,Kep
|
Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Implementasi Keperawatan
|
Evaluasi Keperawatan
|
TTD
|
1.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
1.
Memonitor
TTV ( perjam, 08.00 – 07.00).
2.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, ( jam 13.40)
3.
Mencatat
perubahan pasien dalam merespon stimulus. (13.40)
4.
Memonitor
status cairan (13..00)
5.
Memantau
tingkat kesadaran pasien. (07.00)
|
S = -
O =
·
Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
·
Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)
·
Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)
·
Balance + 400 ( jam 13.45)
·
O2 3 liter/menit
·
Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2
A =
Masalah belum teratasi
P =
Lanjutkan intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Monitor status cairan.
4.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Siti
Suwarsih S.Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
2
|
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
|
3.
Monitor
balance cairan ( 13.00)
4.
Monitor
TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
|
S=-
O=
·
Input futrolit 200 ml ( jam 13.45)
·
Urin 150 ml ( jam 13.45)
·
TTV terlampir
A= Masalah
teratasi sebagian
P= Lanjutkan
intervensi
|
Siti Suwarsih S,Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
3
|
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan
intoleransi aktivitas
|
a.
Melakukan
oral hygiene (07.45)
|
S = -
O =
·
Pasien tampak bersih pada
baian mulut setelah dilakukan oral; hygiene ( jam 08.00)
·
Pasien tampak belum bisa melakukan
self care secara mandiri ( jam 09.00)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi.
1.
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
dan self care
|
Siti Suwarsih
S.Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
4..
|
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
|
1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00).
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil,
, kesimetrisan dan reaksi,
dan tingkat kesadaran pasien( jam 20.00)
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus. (20.45)
4. Memonitor status cairan (20.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
(20.45)
|
S = -
O =
· Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 20.50)
· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( jam 20.50)
· Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1 ( jam 20.50)
· Input Futrolit
+ diit diabetasol = 800 ml
· Output 350 ( jam 20.30)
· Balance + 450 ml ( jam 20.50)
· O2 3 liter/menit
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan intervensi.
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
|
Erfansyah S,Kep
|
5
|
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme
regulasi
|
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
|
S=-
O=
· Input futrolit 400 ml
·
Urin 600 ml ( jam 20.50)
·
Balance cairan -200 ( jam 20.50)
·
TTV terlampir
A=
Masalah teratasi sebagian
P=
Lanjutkan intervensi
|
Erfansyah S,Kep
|
6.
|
Hambatan mobilisasi berhubungan dengan kontraktur.
|
a. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (15.20)
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan. (15.20).
c.
Mempertahankan
pemberian oksigen (setiap jam)
|
S= -
O =
· Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, ( jam 15.50)
· O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Pantau respon kardiovaskuler.
2.
Pantau respon oksigen tehadap
aktifitas keperawatan.
3.
Pantau kemampuan mobilisasi pasien
|
Erfansyah S,Kep
|
7.
|
Defisit perawatan diri total berhubungan dengan
intoleransi aktivitas
|
a. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.(jam 14.40)
b.
Memonitor dan membantu
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan. ( 15.00)
c.
Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.( 15.00)
|
S = -
O =
·
Pasien mengalami penurunan
kesadaran. Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam 15.50)
·
Pasien tampak belum bisa melakukan
self care secara mandiri ( jam 15.50)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi.
1.
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
dan self care.
|
Erfansyah S,Kep
|
8.
|
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena
|
1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil,
, kesimetrisan dan reaksi,
dan tingkat kesadaran pasien( jam 05.10)
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus. (05.45)
4. Memonitor status cairan (06.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
(05.45)
|
S = -
O =
· Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
· Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
· Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml
· Output Urine = 950 ml ( jam 06.50)
· Cairan Balance 24 jam + 800 ml ( jam 07.20)
· O2 3 liter/menit
· Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2 ( jam 07.30)
A =
Masalah belum teratasi
P =
Lanjutkan intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Kaji kekuatan otot
4.
Monitor status cairan.
5.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Nurul Hidayah S.Kep
|
9.
|
Hambatan moibilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
atau kontraktur.
|
·
Memonitor
respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik) ( jam 16.50)
·
Memantau
respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan ( jam 18.50)
·
Mempertahankan
pemberian oksigen ( jam 18.50)
|
S= -
O =
·
Vital Sign Perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12
·
Tidak ada Tachikardia dan
sesak nafas. ( jam 20.50)
·
O2 nassa kanul 3
liter/menit. ( jam 20.50)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Pantau respon kardiovaskuler.
2.
Pantau respon oksigen tehadap
aktifitas keperawatan.
3.
Pantau kemampuan mobilisasi
pasien.
4.
Ajarkan latihan ROM pasif.
|
Nurul Hidayah S.Kep
|
10.
|
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
|
a. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri. (05.00)
b.
Memonitor dan membantu
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.(05.05)
c.
Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.(05.00)
|
S = -
O =
· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. ( jam 06.00)
· Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri. ( jam 06.510)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Bantu pasien dalam ADL dan self
care.
|
Erfansyah S.Kep
|
11.
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penyakit kronis (stroke).
|
1.
Memonitor turgor kulit
2.
Memonitor mual dan muntah
3. Memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
4.
Memonitor intake nutrisi
5.
Mengatur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama makan
6. Mempertahankan terapi IV line
|
S = -
O =
·
Turgor kulit buruk ( jam 20.50)
·
Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)
·
Pemberian Makan melalui NGT
·
Diit diabetasol 250 gram
·
Muntah tidak ada. ( jam 20.50)
A =
Masalah Teratasi
P =
Intervensi dilanjutkan
1.
Memonitor intake nutrisi
2.
Mengatur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama makan
3.
Mempertahankan
terapi IV line
|
Nurul Hidayah S.Kep
|
Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Implementasi Keperawatan
|
Evaluasi Keperawatan
|
TTD
|
1.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
a.
Memonitor
TTV(perjam 08.00 – 14.00)
b.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (13.45)
c.
Memonitor
tonus otot pergerakan. (10.20)
d.
Catat
perubahan pasien dalam merespon stimulus(13.45).
e.
Memonitor
status cairan(13.00)
f.
Mengkaji
adanya perubahan tingkat kesadaran(13.45).
|
S = Klien mengatakan badannya terasa lemas.
O =
·
TD 168/88 mmHg dan MAP 113
·
HR 94 x/menit
·
RR 27 x/menit
·
SPO2 98%
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
·
Kekuatan otot eks. Atas ki/
ka = 1/1
·
Kekuatan otot eks. Bawah
ki/ka = 1/1
·
Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)
·
Output Urine = 250 ml (13.30)
·
Balance + 200 ml (13.40)
·
O2 3 liter/menit
·
Kesadaran spoor GCS E3, V2, M2 (15.30)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Kaji kekuatan otot
4.
Monitor status cairan.
5.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
2
|
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
|
Monitor balance cairan ( 13.00)
Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
|
S=-
O=
·
Input futrolit + diit deabetasol 450 ml
·
Urin 250 ml
·
TTV terlampir
A= Masalah
teratasi sebagian
P= Lanjutkan
intervensi
|
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
3
|
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan
intoleransi aktivitas
|
a.
Melakukan
oral hygiene
|
S = -
O =
·
Pasien tampak bersih pada
baian mulut setelah dilakukan oral hygiene (08.00)
·
Pasien belum bisa melakukan
self care secara mandiri. (08.00)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Bantu Pasien dalam ADL dan self
care.
|
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
4.
|
Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.
|
a. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat (07.00)
b. Melatih mobilisasi di tempat tidur. (07.00)
c. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
d. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (07.00)
e.
Mempertahankan
pemberian oksigen (07.00)
|
S= -
O =
· Vital sign perjam terlampir.
· Pasien tampak lemas. (09.00)
· Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.
· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
· Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
· O2 nassa kanul 3 liter/menit.
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Pantau respon kardiovaskuler.
2.
Pantau respon oksigen tehadap
aktifitas keperawatan.
3.
Pantau kemampuan mobilisasi
pasien.
4.
Ajarkan latihan ROM pasif.
5.
Mobilisasi tempat tidur mika/miki
per 2 jam
|
Erfansyah S, Kep
&
Prima Agustin W S,Kep
|
5.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
a.
Memonitor
TTV
b.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (13.00)
c.
Memonitor
tonus otot pergerakan (13.00)
d.
Catat
perubahan pasien dalam merespon stimulus.
e.
Monitor
status cairan (13.00)
|
S : -
O =
·
Vital sign terlampir
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
·
Kekuatan otot eks. Atas ki/
ka = 1/1
·
Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka
= 1/1
·
Input IVFD Futrolit 450 ml
·
Output Urine = 250 ml (14.00)
·
Balance + 200 ml (14.00)
·
O2 3 liter/menit
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan
intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Kaji kekuatan otot
4.
Monitor status cairan.
5.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Nurul Hidayah S,kep
|
6
|
Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi
|
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
|
S=-
O=
·
Input futrolit 700 ml (20.30)
·
Urin 200 ml (20.30)
·
Balance cairan +500 (20.30)
·
TTV terlampir
A= Masalah
teratasi sebagian
P= Lanjutkan
intervensi
|
Nurul Hidayah S,Kep
|
7
|
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
atau kontraktur.
|
a. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan
ROM pasif. (16.00)
b. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (16.00)
c. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (15.00)
d.
Mempertahankan
pemberian oksigen (15.30)
|
S= -
O =
·
Vital sign terlampir
·
Latihan ROM Pasif (16.30)
·
Tidak ada Tachikardia dan
sesak nafas, (16.30)
·
O2 nassa kanul 3
liter/menit.
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Latihan ROM Pasif
2.
Mobilisasi/ 4 jam
3.
Pertahankan pemberian Oksigen
|
Nurul Hidayah S,kep
|
8.
|
Defisit perawatan diri total berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
|
a. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
b.
Memonitor dan membantu
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan. (15.30)
c.
Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care. (15.30)
|
S = -
O =
· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. (16.30)
· Pasien belum bisa melakukan self care secara mandiri. (16.30)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
dan Self Care
|
Nurul Hidayah S,kep
|
9.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri atau vena
|
a.
Memonitor
TTV
b.
Memonitor
SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (05.30)
c.
Memonitor
tonus otot pergerakan (05.30)
d.
Catat
perubahan pasien dalam merespon stimulus.
e.
Monitor
status cairan(05.30)
|
S = -
O =
·
Vital Sign terlampir.
·
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
·
Kekuatan otot eks. Atas ki/
ka = 1/1
·
Kekuatan otot eks. Bawah
ki/ka = 1/1
·
Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150 (06.30)
·
Output Urine = 1150 ml (06.30)
·
Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)
·
O2 3 liter/menit
·
Kesadaran Compos Mentis GCS E3,
V2, M2
A =
Masalah teratasi sebagian.
P =
Lanjutkan intervensi
1.
Pantau vital sign
2.
Monitoring SPO2 ,
ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3.
Kaji kekuatan otot
4.
Monitor status cairan.
5.
Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
|
Siti Suwarsih S,Kep
|
10
|
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan
|
a. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat.
b. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan
ROM pasif.(07.30)
c. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (06.30)
d. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (06.40)
e.
Mempertahankan
pemberian oksigen (06.30)
|
S= -
O =
· Vital Sign Terlampir
· Latihan ROM Pasif
· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\ (09.30)
· O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Latihan ROM Pasif
2.
Mobilisasi ditempat tidur
3.
Kolaborasi dalam penurunan suplay
oksigen 2 liter/menit.
|
Siti Suwarsih S,Kep
|
11.
|
Defisit perawatn diri total berhubungan dengan
intoleransi aktivitas
|
a. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
(05.20)
b.
Memonitor dan membantu
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan. (05.00)
c.
Membantu sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care. (07.30)
|
S = -
O =
·
pasien menunjukkan
peningkatan kesadaran penuh.Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan
personal hygiene. (08.30)
·
Pasien tampak belum bisa
melakukan self care secara mandiri. (08.30)
A =
Masalah teratasi sebagian
P =
Lanjutkan Intervensi
1.
Bantu pasien dalam ADL dan Self
care
|
Siti Suwarsih S,Kep
|
BAB IV
PEMBAHASAN
Stroke adalah penyebab kematian yang
utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang utama dari data Departemen
Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke menempati urutan
pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab kematian
nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Penulis
melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,
keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
suatu diagnosa.
Setelah
mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan
dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian
penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri
total berhubungan dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau
kontraktur, Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis (Stroke)
Sedangkan pada
teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan
dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan
aliran arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit:
kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan komunikasi
verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap
masalah yang muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini juga penting
untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui perkembangan
status kesehatan klien.
Pada tahap
perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun
ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan
dan sarana yang kurang memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan
keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga
hari saja.
Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan
Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal 2 kali sehari, hal ini sesuai
dengan jurnal Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum (2011) dengan judul
Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif
: Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas
pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan penelitian,
Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi pemulihan pasien stroke yang
mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat konsentrasi untuk melakukan
gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.
Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A.
Soemardji1, Felesia Fanty Peranan Terapi Akupunktur “GI” pada Penderita Stroke di
Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan Institut Teknologi
Bandung. Akupunktur “GI”
merupakan teknik penusukan jarum yang menggabungkan ilmu pengobatan timur dan
ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan dengan titik utama 2 di
leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health Organization)
menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke.
Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur “GI” secara
klinis pada penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama ± 3 bulan
(Februari – April 2011) kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur “GI” di
Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT Bumi Medika Ganesa ITB.
Akupunktur “GI”
berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke yang
ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan
berbagai gerakan, serta peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak
dilakukannya terapi akupuntur GI.
Menurut Wahjoepramono (2005) obat
-obat ini berfungsi untuk menghambat pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit
oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi phospolidase. Jika hal ini tidak
dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang irreversible. Obat yang memberikan efek
neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan nimodipin.Hal ini sesuai dengan
terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi intravena dengan
dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang disebabkan
otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark
(Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan
terapi injeksi citicolin.
Evaluasi
merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan
tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
BAB V
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Penelitian
berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association) di 28
Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke
akut yang dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey
mengenai faktor-faktor risiko, lamaperawatan dan mortalitas serta
morbiditasnya. Hasilnya menunjukkan bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari
perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia
45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%.
(Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of Daily Living
(ADL)pada pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome
dariperawatan stroke. Kwon dkk melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca
stroke dengan menilai Barthel Index (BI), motor component ofFunctional
Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin Scale(mRS). Mereka mendapatkan
hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS
dalam
menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien dengan
stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan
diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik, salah satu implementasi yang
dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau Range of Motion (ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat
dilakukan ROM pasif, dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran,
dapat dilakukan ROM aktif.
Berdasarkan
tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi
adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan
lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu
sehingga mahasiswa hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei–1 Juni 2013.
B.
Saran
Dalam
kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran – saran sebagai berikut
:
1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih
proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang
dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat
daruratan.
2.
Lahan
Praktek
Diharapkan
pada lahan lebih meningkat pelayanan.
a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat
dapat mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.
b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat
dapat mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal
2 jam sekali.
c. Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien
stroke jika perlu.
3.
Institusi
Pendidikan
Dapat
membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat
daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi
mental dan spiritual.
DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi
3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan.
Jakarta : EGC.
Smeltzer,S.C& Bare,B.G.
2006. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC
Sudoyo,W.et al. 2006. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil NOC.Edisi
9.Jakarta : EGC
Kristyawati, et
al. 2011.Efektivitas Range of Motion
(ROM) : Aktif – Asistif : Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot
Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.
Santana,A&Fathi,
A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien
Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.