Senin, 21 Januari 2013

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa       :
NIM                             :
Tempat Praktek          :
Tanggal                       :  
 Pengkajian   :                                      
Praktik          :

I.          IDENTITAS PASIEN
Nama                             : ......................................................................................
Umur                              : ......................................................................................
Status Perkawinan         : ......................................................................................
Agama                           : ......................................................................................
Suku                               : ......................................................................................
Pendidikan                     : ......................................................................................
Nama Suami                  : ......................................................................................
Umur Suami                  : ......................................................................................
Alamat                            : ......................................................................................
Pekerjaan                       : ......................................................................................
Diagnosa Medis             : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS        : ......................................................................................
II.        DATA KESEHATAN
a.    TB    :..............cm;               BB       : (sekarang                  :......kg)
  (sebelum hamil         :......kg)
b.    Masalah kesehatan khusus
..............................................................................................................................
c.       Obat-obatan yang dikonsumsi
..............................................................................................................................
d.    Riwayat alergi, sebutkan :
.............................................................................................................................
e.    Diet khusus
..............................................................................................................................
f.        Penggunaan alat bantu
.............................................................................................................................. BAB       :.............x/hari, masalah : ......................................................................
g.    BAK  :.............x/hari, masalah : ......................................................................
h.       Kebiasaan waktu tidur
..............................................................................................................................
III.       DATA MATERNITAS
a.    Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
b.    G...P...A...
c.       UK :............................HPMT : ..............................HPL :.................................
d.    Data anak :
No
Jenis Kelamin
Cara Lahir
Penolong Persalinan
Tempat Persalinan
BB lahir
Masalah selama persalinan
Keadaan sekarang
Umur












e.    Mengikuti antenatal care     : ya / tidak,.........kali
f.        Masalah kehamilan / persalinan yang lalu : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
g.    Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I    : ..................................................................................................
Trimester II   : ..................................................................................................
Trimester III  : ..................................................................................................
h.    Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul : ..............................................................................................................................
i.         Rencana KB setelah kehamilan ini : ..............................................................................................................................
j.         Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak umur..........................
sebutkan jenisnya : ........................................................................................
k.       Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui / perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya, sebutkan : .........................................................................................................................
l.         Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua / lainnya, sebutkan : ..........................................................................................

IV.      RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a.    Mulai kontraksi, tanggal ...........................jam ..................
b.    Kontraksi saat ini : ..........x/menit, kekuatan : .................................................
c.       Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal : .........................jam : ....................
berupa : ..........................................................................................................
d.    DJJ : ..............x/menit, kekuatan : ..................................................................
e.    TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg
           (sebelum hamil) : .........kg
f.        BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit, T : .......°C
g.    Ekstremitas : edema / tidak
h.    Pemeriksaan dalam
Jam  : ..............................................................................................................
Oleh : ..............................................................................................................
Hasil : ..............................................................................................................
Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam.......................
Warna..............................................................................................................
i.        Pemeriksaan penunjang
Hari/Tanggal/Jam
Jenis Terapi
Hasil
Interpretasi







j.      Terapi yang diberikan
Hari/Tanggal/Jam
Jenis Terapi
Rute Pemberian
Dosis
Indikasi









V.    DATA PSIKOSOSIAL
·         Penghasilan keluarga / bulan : Rp………………………………………………….
·         Perasaan ibu tentang kehamilan ini ………………………………………………………………………………………….…
·         Perasaan pasangan tentang kehamilan ini .................................................................................................................................
·         Respon sibling terhadap kehamilan ini .................................................................................................................................


VI.  DATA PERSALINAN
KALA I
Hari/tanggal
Jam
Hasil Observasi












Data bayi baru lahir :
Hari/tanggal lahir         : ..................................            Jam                 : ...........................
Jenis kelamin              : ..................................            Lingkar kepala            : ...........................
Berat badan                : ..................................            Lingkar dada   : ...........................
Panjang badan            : ..................................           
APGAR score             :
No
Tgl / jam
Karakteristik yang dinilai
Menit ke 1
Menit ke 5


Denyut jantung




Pernafasan




Refleks




Tonus otot




Warna kulit


Jumlah total


Kesimpulan : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
KALA III
Hari / tanggal
Jam
Hasil observasi